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医疗不良事件RCA报告2017模板 不良事件RCA报告 事件描述： 本案进行RCA分析的判定与理由： 1. 以风险评估，本事件属于严重事件。虽然该事件近年来发生多次，但异常事件严重度评估（SAC Severity Assessment Code）落在高级别，因此需要进行RCA分析。 2. 以系统问题评估，经决策树（Decision Tree）评估后，本案属于系统问题，故需要进行RCA分析。 第一阶段：RCA团队组成与资料收集 RCA团队组成： RCA组长： RCA组员： 资料收集： 资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。在确认问题时，需要问“5W1H”，即出现何