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电子病历系统应用水平分级评价总体要求医院质控中心业务学习 一、电子病历相关政策背景 1、政策要求医务部门作为牵头部门，统筹负责电子病历信息化建设，协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门要以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在应用信息系统过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要建立与各相关部门的沟通协调机制，根据需求，加强系统开发、维护、运行和技术支持。 1、政策要求提出以下要求： 到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。 将对每年度电子病历应用水平分级评价情况进行通报，委医院管理研究所承担相关具体工作。 1、政策要求三级公立医院绩效考核三级医院评审细则 智慧医院定义 国家卫生健康委员会19年明确了智慧医院的定义和内涵，并启动对医院智慧服务进行分级管理。 目前圈定的智慧医院的范围主要包括三大领域： 智慧医院 智慧管理 面向管理者运用大数据技术进行内部管理，配备 “智慧管家”，让医院的有限资金真正发挥最大效益。 智慧医疗 面向医务人员以电子病历为核心推动医疗机构信息化建设，促进医护工作、科研、教学的便捷高效。 智慧服务 面向患者利用互联网、物联网等信息化手段，为患者提供预约诊疗、候诊提醒、院内导航等服务。 诊疗服务全覆盖临床决策支持系统整合互联互通医 疗闭 环药物治疗检验检查用血手术护理病理会诊标本危急 值不良事件 物资管理闭环设备 人员预算成本 协同 办公绩效持续医疗随访分级诊疗动态监测满意 度互联网+互操作流程数据电子病历系统应用分级评价：侧重应用质量互联互通评测：侧重功能建设共同推进医疗信息化发展和智慧医院建设2、评价目的 2、评价目的 ? 业务目标? 以评促建，推动医院电子病历的应用? 通过病历电子化，提升医疗服务的安全、质量与效率? 技术目标? 对管理部门：全面评估医疗机构电子病历系统应用所达到的水平，推动电子病历系统应用与持续改进? 对医疗机构：明确医院电子病历系统各阶段应实现的功能，为电子病历系统建设提供发展指南? 对开发厂商：引导电子病历系统产品提升系统互联、信息共享、智能化能力 二、电子病历评价要点 1、标准内涵等级2018版内容0级 未形成电子病历系统1级 独立医疗信息系统建立2级 医疗信息部门内部交换3级 部门间数据交换4级 全院信息共享，初级医疗决策支持5级 统一数据管理，中级医疗决策支持6级 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享8级 健康信息整合，医疗安全质量持续提升 初级数据采集 中级信息共享 高级智能支持数据质量系统功能 病房医师医嘱处理检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录病房护士病人管理 与评估医嘱执行护理记录检查报告病历记录门诊医师检查科室 处方书写申请与预约检验申请检查记录检验报告检查报告检查申请检查图像检验处理标本处理检验结果 记录报告生成监护数据药房药品 配置 灾难恢复 体系治疗信息 处理医疗保障病历管理电子病历 基础信息利用一般治疗 记录血液准备病历质量 控制病历数据 存储临床数据 整合手术预约与 登记配血与用血电子病历文 档应用电子认证与 签名 医疗质量 控制麻醉信息门诊药品 调剂 基础设施 与安全管控知识获取 及管理评价维度：系统功能应用范围信息质量 2、评价基本要求 3、数据质量评价的基本原则级别 3 4 5 6 7 数据质量评价内容医嘱记录中关键数据项与字典的一致性医嘱记录中必填项的完整性1、医嘱记录中必填项、常用项的完整性2、医嘱与医疗流程上下游环节相关数据的可对照性1、医嘱记录中常用项的完整性2、药疗医嘱记录与后续药疗流程相关记录时间符合逻辑关系3、药疗医嘱记录与药物审核记录时间符合逻辑关系1、临床路径记录（临床路径入组状态，变异记录）的完整性2、委外检查或检验医嘱记录与委外检查申请的可对照性 4、评价项目??基本项目是电子病历系统中的关键功能，“电子病历系统应用水平分级评分标准”中列出的各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到 80%以上，数据质量指数在0.5以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统中列为第3等级的14个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过 3×0.8×0.5=1.2 分。考察选择项的目的是保证医疗机构中