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临床试验药物GCP中心药房管理评估表
项目名称
临床试验专业
主要研窕者
一、项目信息
1.项目特点
口门诊 口住院 口急诊 口其他
2.项目起止时间
年 月至 年 月
3.项目计划例数
二、药品收发信息
1.取药人员
□CRC □研究者
2.取药时间
口白天 口晚上 □节假日（双休日）
3.试验地点所在院区
口学院路 口南浦 口瑶溪 口瓯江口
4.取药规律性
口规律（至少可提前24h预约） 口不规律（不可提前预约）
5.药品空包装回收情况
口回收至中心药房保管 口回收但不保管在中心药房 □不回收
6.每次访视发药种类及 数量
例如：
访视1： *****药X盒，*****药、盒。
访视2： *****药X盒，
7.温湿度监测
口温度 口湿度
8.研究药物是否参与随 机
口是（最低随机量为 ） 口否
9.其他需说明的情况*
三、药品信息（药品实物
照片另附）
序号
名称
规格也2
数量型 （盒）
储存条件
批号与效期
备注
［带格式的：字标赢面
填表人信息
姓名：
职务： 手机号码：
GCP中心药房评估意见
评估意见：
结论：
评估人签字：
日期：
注:
.冷链药物使用前从冰箱中取出后是否需要回温及其时间，取出后多时间内需用完等时间、控温特殊 条件。
.规格填写要求：从剂皆开始，体现到药品单次发放的包装。
, 举例1：当试脸药物片剂设计包装为10m或片，12片/板，2板/小盒，3小盒/中余，3中盒/大小时,
当药品单次发放单位为小盒时，规格为：101nM/片，12片/板，2板/小余：
当药品单次发放单位为中盒时，规格为：10mB片，12片/板，2板/小盒，3小盒/中食：
》举例2：当试脸药物注射剂设计包装为2ml/瓶，10瓶/盒时，
当药品单次发放单位为瓶时，规格为：lOmdml, 2ml/瓶：
当药品单次发放单位为余时，规格为：2ml/瓶,10版/盒。
.数M：填写要求：按药从单次发放的包装计鸵数量。
》 举例：如试验药物设计包装为9小盒/大盒，计划首批运送2大盒至本中心。
当单次访视发放单位为大盒时，则数学按大盒计算，数量为2盒；
当单次访视发放单位为小盒时，则数学按小盒计算，数量为18盒。
2「规格从最小剂地开始到药品单次发放包装，如10脸片、12片/板 2板/小盒 3小盒」中盒、3中盒
/大盒,
3T数■为药品首次到药包装”,如现药品寄送?熏埼式呼麾对叁丁曾整入军典.0屐?行
出24玲，发放是大4则为2大小-发放是小禽，则是18小小。 赛嚓高￥可?对凄项目符号或编号，制袅位：
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