浅谈异地就医直接结算存在的问题.docxVIP

浅谈异地就医直接结算存在的问题 自2017年以来，在国家统一承诺的推动下，健康保险申报人员直接在国外住院，并直接进入道路。异地就医直接结算的范围从省内扩大到全国各省级地区、结算的内容从住院医疗费用扩大到门诊医疗费用、异地直接结算的备案手续从参保地和就医地“两端”都需要有加盖公章的证明简化为打个电话或发封邮件等“打个招呼”即可。这些举措的实施，标志着我国医疗保障制度正迈向“实现更好保障病有所医”的高质量发展目标。梧州市全面落实广西统一的政务服务事项清单和群众办事指南，解决人民群众“急难愁盼”问题，取得了初步成效，但也遇到一些管理与技术方面的问题值得深入研究。本文结合梧州的实践进行实证分析，并提出对策建议。 1 直接治疗各州省的聚焦点 梧州市医保部门将解决老百姓的烦心事、操心事、揪心事作为聚焦点和发力点，并细化为解决老百姓跨省就医中最关心的“急难愁盼”问题。 1.1 医院层面：推行转异地就医备案，实现“零跑空间” 在转外地就医的参保人员中，有相当一部分是病情严重亟须转外地治疗的患者。2018年—2020年，梧州市这类患者有2.78万人次，占同期全部转外地就医患者的60.42%。医保部门急群众所急，推出了转异地就医备案办理新举措，将备案受理服务由经办机构延伸至医院端，实行“定点医疗机构前台统一受理、医保经办机构后台专业审核”的经办模式。梧州市范围内符合转诊转院条件的参保人员，凭转诊转院证明和社会保障卡或身份证均可在市内转出医院办理转诊转院手续，无需前往参保地医保经办机构办理，患者办理转院备案手续实现“零跑腿”。看完病后，群众凭社会保障卡在异地医院即可联网直接结算。此项举措从4月1日开始实施，至6月30日，全市有1077人享受这项“零跑腿”的便捷服务。 1.2 异地就医住院费用直接结算的优势 梧州位于广西东部，与广东毗邻。因本地产业发展不足和就业岗位局限，广东成为梧州人外出就业创业的主要目的地，据不完全统计，目前梧州市农村劳动力外出广东务工达40万人以上。与此同时，限于本地医疗技术水平及病患对高水平医疗技术的期盼，每年到自治区外尤其是广东就医的人数较多。2018年—2020年，梧州到广东就医共16214人次。垫付医疗费用一直是转诊患者沉重的经济负担，尤其是转诊到异地住院的重病患者，因医疗费用畸高，形成了“垫付难”，有的甚至因此而放弃异地转诊。异地就医住院费用直接结算的成功实现，让百姓看病减轻了负担。 一是实现基本医保参保人员住院费用跨省就医直接结算全覆盖。梧州市医保部门依照国家和自治区的统一部署，信息先行，业务紧跟，在实现自治区内异地住院费用直接结算的基础上，严格按照时间节点实现全国跨省异地就医医保费用直接结算。2017年起开展跨省异地住院费用直接结算工作。同年，原新农合和城镇居民医保整合为城乡居民基本医疗保险后，将跨省直接结算范围扩大到各类参保人群，2017年7月实现了广西首例城乡居民跨省异地就医住院医疗费用医保直接结算。 二是实现定点医疗机构全覆盖。梧州市跨省异地住院费用直接结算工作实现覆盖本地参保人员异地就医和异地参保人员本地就医住院医疗费用，覆盖市辖区和三县一市，覆盖各等级定点医疗机构共105家，同时将职工大病补助和城乡居民大病保险纳入直接结算范围，切实减轻参保人员医疗费用垫付压力，也降低了基金风险。2021年1月—6月，外省参保人在梧州市住院直接结算2723人次（同比下降0.98%）、医保支付2437.92万元；梧州市参保人跨省异地住院直接结算3832人次（同比增长67.92%）、医保支付5133.88万元。 1.3 优化办理流程，降低压缩率 未能在异地直接结算的医疗费用，参保人需要全额垫付后回参保地手工报销，报销款到账时间长是一直困扰群众的“愁”事。梧州市医保部门积极为群众解愁分忧，按照“减材料、简流程、减时限”标准提供统一的异地就医备案经办服务。 根据广西壮族自治区医疗保障事业管理中心统一印发的群众办事指南要求，将公共服务服务事项清单通过广西数字政务一体化平台发布。同时对异地就医备案、报销等服务事项优化办事流程，压缩办理时限，承诺办结时限相比法定时限明显减少。如住院和门诊手工报销从国家要求的30个工作日分别压缩到15和12个工作日，压缩率分别达到50%和60%。2021年1月—6月，梧州市共为6397名异地就医人员提供了手工报销服务，在一定程度上减轻了他们手工报销之愁。 1.4 推行普通门诊费用跨省直接结算试点 门诊费用异地直接结算，是老年人和年轻人的共同期盼。在梧州市退休人员中，随子女到外省居住的占相当数量，目前已在梧州市医保办理异地安置备案的4000多人，长期异地居住的3800多人。这个群体门诊就诊频次高、需求量大，门诊费用跨省直接报销对他们尤为重要，可减少他们在就医地与参保地之间来回奔波之苦，增加他们的获得感、幸