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市人民医院
开展医疗新技术人员授权申请表
新技术名称:
技术类别:£国家限制类 £广东省限制类 £非限制类
技术获批时间:
新技术类别:Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 新技术级别:Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□
开展技术人员名单
姓名
执业范围
职 称
培训情况(时间、地点等基本信息)
科室医疗技术管理小组意见:
科主任签名:
年 月 日
医务科意见:
医务科盖章
年 月 日
注:此表按一式两份提交,医务处盖章后科室取回归档。
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