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手术室医疗质量与安全检查表 □交叉检查 □科室自查
考核项目
具体内容
临床科室执行情况
（上报问题病例，由质控科扣分，病例数不限可增加上报）
检查外科/麻醉科内容
手术部位标识
当季手术交接检查中，发现执行手术部位标识不合格科室病例明细上报。
1、科室： 住院号： 问题：
2、科室： 住院号： 问题：
3、科室： 住院号： 问题：
4、科室： 住院号： 问题：
5、科室： 住院号： 问题：
手术安全核查
当季手术室巡查中，发现手术安全核查不规范的科室病例明细上报。
1、科室： 住院号： 问题：
2、科室： 住院号： 问题：
3、科室： 住院号： 问题：
4、科室： 住院号： 问题：
5、科室： 住院号： 问题：
手术/麻醉知情同意书
抽查当天手术病人5名，检查有无麻醉知情同意书/手术知情同意书/冰冻报告知情同意书，项目填写是否完整。
1、科室： 住院号： 问题：
2、科室： 住院号： 问题：
3、科室： 住院号： 问题：
4、科室： 住院号： 问题：
5、科室： 住院号： 问题：
高风险技术授权动态管理
1、抽查当天手术病人的手术主刀医生3名，分级授权管理执行情况。
2、抽查3名独立实施麻醉的医师，是否具备中级以上专业技术职务任职资格或经考核后授权的高年资住院医师（如不知道具体职称，可写上抽查麻醉医师名字、工号）
1、科室： 主刀医生： 住院号：
麻醉医生姓名/工号： 麻醉医生职称：
2、科室： 主刀医生： 住院号：
麻醉医生姓名/工号： 麻醉医生职称：
3、科室： 主刀医生： 住院号：
麻醉医生姓名/工号： 麻醉医生职称：
考核项目
分值
评分原则
扣分原因
得分
手术室检查内容
医疗质量管理与持续改进
20
1. 有手术安全核查流程、术中用血流程、手术病理标本管理、急诊和特殊感染病例手术、手术室设备管理、手术物品清点制度。
2. 针对手术室工作流程、工作制度存在的问题等开展医疗质量持续改进并有记录。查医疗质量持续改进登记本，无计划扣10分，缺1个月的记录扣5分，无QC小组扣5分。
“三基”培训、业务学习、技能考核记录
10
科室应按计划每月组织业务知识学习，并提供讲课PPT纸质文本为佐证，检查科室培训记录本，缺1个月的记录扣3分，一个月内无基本技能考核记录扣1分。
口头医嘱及危急值报告与管理
10
抽查一名医生、护士口头医嘱相关制度掌握及执行情况，如不规范扣10分。科室未将危急值报告制度与流程放置在明显易看到位置扣5分；无危急值登记本扣10分；有登记而病历中无处置记录每例扣5分。
精麻药品管理
20
1类精神麻醉药登记本规范记录，严格交接班并及时签名，护长每周检查1次并签名。每种药物基数与实际相符。严格按照“五专”管理1类精神麻醉药。护士掌握1类精神麻醉药管理相关知识。（由药学部负责检查）
手术标本运送
20
有手术病人标本管理制度，有相应的保存、登记、送检等流程，查手术标本运送登记本，无运送记录，每例扣5分。
应急预案管理
10
有无制定突发事件应急预案如火灾、突发群发急症手术、院感暴发等，并开展定期演练，有无相应记录。无突发事件应急预案，扣5分；每年至少开展1次应急演练，每次至少1个项目，未达到要求扣5分。
手术室设备管理
10
有手术室统一管理，仪器设备、器械耗材由专人统一管理，有出入库手续，能够实时记录。查看设备、器械耗材的出入库登记，没有登记记录扣10分。
检查人员： 检查时间： 总分：
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