16.心血管内科医疗质量考核工作表（更新于2023-02-02）.docx

PAGE 8 心血管内科内科医疗质量现场考核工作表 □交叉检查 □科室自查 受检科室： 检查时间： 检查人员科室： 检查人员： 项目内容 分值 检查内容 检查方法 检查结果 (如有扣分，请务必列明具体扣分原因项目号、扣分值；如涉及具体病例，请注明住院号) 扣分合计 (只计扣分，无扣分填0) 1、交接班管理 10 查阅交接班记录本 要求：有交接班记录本，每天值班人员应认真记录患者病情处理情况，危重患者应床边交班。 扣分方法： ①有无交接班登记本，无则扣10分；②每天应有交接班记录（每缺1天扣1分，扣完为止）； ③交接班记录内容过于简单/填写不完整有缺漏项（每项扣0.5分）。 □无扣分 □有扣分（列出细项号、扣分值） 　 2、疑难病例讨论管理 5 查阅疑难病例记录本 要求：有疑难病例病例讨论记录本，每周科主任至少主持一次疑难病例查房讨论。 扣分方法： ①无疑难病例讨论本（扣5分）；②每周至少1次疑难病例讨论（每缺1次扣1分）；③疑难病例讨论如非科主任主持，或记录有缺陷（每例次扣1分）。 □无扣分 □有扣分（列出细项号、扣分值） 　 3、医疗质量持续改进管理 20 查阅医疗质量持续改进本等管理记录 要求：科室成立质量管理小组，建立明确的医疗质量与安全管理控制指标/目标，每季度、每月针对存在问题定期开展医疗质量管理活动并有相关记录。 扣分方法： ①无医疗质量持续改进登记本（扣20分）； ②无医疗质量管理小组(扣10分),小组成员不合理(扣5分)； ③科室根据医院要求或专科情况制定明确的医疗质量与安全管理控制指标/目标，未建立者扣5分； ④无季度改进计划（扣10分）； ⑤计划内容过于简单/空洞（扣5分）； ⑥缺月度活动记录（每缺少1个月扣5分）； ⑦活动记录无针对性/内容过于简单/未能对质量专项管理问题等开展针对性改进工作（每项扣5分）； ⑧医务处发出的有关质量改进通知，如运行病历超时书写、危急值处理、临床路径管理、医疗风险点整改等，有无及时开展医疗质量持续改进活动（每项不能按时完成者扣5分，由医务处负责扣分）。 □无扣分 □有扣分（列出细项号、扣分值） 4、临床诊疗工作指南/技术操作规范/SOP管理 10 查阅临床诊疗工作指南/技术操作规范/SOP等建立、更新和培训情况 要求：科室建立专科常见病种目录、技术/手术操作目录，整理常见疾病临床诊疗工作指南/常用技术操作规范/急救SOP等并标注有版本时间，分列成册；原则上至少每二年更新，并有每年科室培训记录，新的指南/规范应先培训后执行。 扣分方法： = 1 \* GB3 ①建立《专科常见病种目录》和《技术/手术操作目录》,无相关文档者，扣2分； ②未建立临床诊疗工作指南、技术操作规范、SOP等，每项扣2分； ③临床诊疗工作指南/技术操作规范/SOP等，有缺漏或不完善者，每项扣2分； ④临床诊疗工作指南/技术操作规范/SOP等未标注版本时间或未及时更新者，每项扣1分； ⑤无相应科室培训记录，每项扣2分。 □无扣分 □有扣分（列出细项号、扣分值） 5、医疗新技术管理 10 查阅医疗新技术开展档案 要求：科室开展医疗新技术应按院内申请流程递交材料；对院内已获批开展的医疗新技术项目应建立完整的技术档案内容（至少包括：①项目申报、审批材料，②实施半年的中期阶段报告，③一年期满转常规技术报告阶等。） 扣分方法： ①科室有开展，但未建立新技术管理档案者扣5分； ②新技术的管理资料未按上述要求完善，每缺少一项扣2.5分； ③发现未经医院批准擅自开展医疗新技术，扣10分（医务处负责扣分） □无扣分 □有扣分（列出细项号、扣分值） 6、手术知情同意/特殊检查/治疗/操作/输血知情同意知情同意书 50 ⑴ 随机询问2名医生； ⑵ 抽查书面知情同意书10份 要求：特殊检查、治疗和手术前应做好知情告知，规范签署知情同意书，签署人应合法有效。当患者清醒有自主行为能力时，应首选患者本人签名，若非本人时，应有相应授权委托书的关系人签名。 扣分方法： ①现场抽查医生2名，询问是否熟悉知情同意书签署上述要求和以下原则，回答不全面或不了解每例扣2分； ②手术操作、特殊检查治疗、输血等缺知情同意书（每例扣5分）； ③无医师签名，或手术知情同意书非主刀/一助签名，均视为医方无效签署（每例扣5分）； ④无患方签名（每例扣5分）； ⑤当患者清醒有自主行为能力，非患者本人签名且无授权委托书，或非授权委托人签署知情同意书者，均视为患方无效签署（每例扣5分）； ⑥手术知情同意书中缺失替代医疗方案的告知内容（每例扣2分）； ⑦知情同意书填写告知内容未勾选； ⑧日期未填/时间未精确到时分（每例扣2分）。 抽查医生