护照遗失说明书.docxVIP

姓名 中文 遺失護照說明書 外文 出生日期 性別 出生地 國民身分證統一編號 居住地或在台聯絡電話 居住地或在 台地址 遺失 護照號碼 核發日期 護照 護照核發地點 資料 遺 一、請說明遺失之時間、地點、發生過程。 失情 形 ︻請 詳 二、報案之當地警察機關名稱、報案時間。述 ︼ 三、無法取得警察機關報案證明文件之原因： □不受理或不發給（原因 ） □受理但尚未發給（報案之案號： ） □其他情形 聲明以上所填資料俱確實無誤，如有不實，願負法律責任。 申請人簽名： 西元 年 月 日受委任人簽名： 備註：一、依護照條例第 18 條第 1 款規定，申請人有冒用身分，申請資料虛偽不實，或以不法取得、偽造、變造之證件申請之情形者，主管機關或駐外館處應不予核發護 照。 二、護照條例第 24 條第 3 項規定「將護照交付他人或謊報遺失以供他人冒名使用者， 處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣十萬元以下罰金。」