乳腺纤维瘤入院记录.docxVIP

***医院 *** HOSPITAL 入院记录 姓名：*** 住院号: *** 姓名： *** 出生地： *** 性别: 女 现住址： *** 年龄： 35岁 联系方式： *** 民族： 汉族 入院日期： 2020年01月31日 11:01 职业： 其他 记录日期： 2020年01月31日 14:24 婚姻： 已婚 病例陈述者： 本人 主 诉: 发现右侧乳腺肿物8年余。 现病史：患者于8年余前自诉触及右乳肿物，约花生米大小，局部无红肿热痛，无乳头内陷、溢血、溢液，无皮肤局部凹陷、水肿，无月经前肿物胀痛不适及增大变硬等，无头晕，心慌、气短，无低热等。院外未治疗。2020-01-30患者复查乳腺彩超提示：右乳12点距乳头约2cm处见一大小约17mm×8mm实性低回声区，形态欠规则，边界欠清，内回声尚均，纵横比小于1，于左乳探及多个实性低回声结节，最大者位于1点距乳头约3cm处，约5mm×3mm，形态规则，边界清晰，内回声均匀，未见微小钙化，纵横比小于1，现患者为求进一步诊断来我院就诊，门诊以“乳腺纤维腺瘤（双侧）”收住我科。患者自发病以来精神尚好，饮食、睡眠好，大小便无异常，体重无变化。 既往史：2016年于***医院，行“腰椎手术”， 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史： 生于***，2010年移居***，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。 月经史婚育史：,月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。 26岁结婚，育有2女，配偶及孩子均体健。 家族史：父母均体健，有弟弟1人、妹妹2人，均体健；否认家族性遗传病史。 病史及个人信息已阅，属实： 年 月 日 体格检查 T：36.5℃ P：87次/分 R：19次/分 BP：114/76mmHg 一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节。皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸部：胸廓无异常，胸骨无压痛及叩痛，乳房查体见专科。肺部：呼吸运动无异常，肋间隙无异常，呼吸规整，语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动无异常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无异常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率87次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部：腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。外生殖器：外生殖器拒查。肛门及直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡。无痔核。脊柱四肢：脊柱无异常生理弯曲，无畸形，运动无异常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节无异常，下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统：痛、温、触觉无异常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射无异常，双侧肱二、三头肌腱反射无异常，双侧膝、跟腱反射无异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。 专科情况：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无橘皮样改变，未见局限性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。右乳外上象限触及一约2.0cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，可活动。左乳未触及明显异常。双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。 辅助检查 检查日期 项目 检查号 结果 检查单位 2020年01月30日 [乳腺彩超] 3297418 右乳12点距乳头约2cm处见一大小约17mm×8mm实性低回声区，形态欠规则，边界欠清，内回声尚均，纵横比小于1，另于左乳探及多个实性低回声结节，最大者位于1点距乳头约