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药品不良反应记录表 药品不良反应/事件记录表编号： 部门： 电话： 记录日期：年月日 患者姓名： 性别：男□女□ 出生日期：年月日 民族： 体重(kg)： 联系方式： 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□ 不良反应/事件名称： 原患疾病： 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）： 不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）： 不良反应/事件发生时间：年月日 病历号/门诊号： 通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）： 生产厂家： 批号： 用法用量： 用药起止时间： 国内外有无类似不良反应（包括文献报道）： 怀疑药品通用名称（含剂型，