颅内感染的诊疗.pdfVIP

Intracranial Infection 颅内感染的诊疗 ❖ 神经重症患者致死率、致 残率⾼，并发症发⽣率也 较⾼，其中颅内感染发病 率为0.72-12% ，较其他常 规神经外科择期⼿术明显 升⾼。 概述 ❖ 中国细菌耐药监测⽹数据 统计 ❖ 致病菌前三位为：表⽪葡 萄球菌（21.3% ）、鲍曼 不动杆菌（16.1%）、⼈ 葡萄球菌（8.6% ）。其他 常见病原菌有肺炎克雷伯 杆菌、溶⾎葡萄球菌、屎 肠球菌、⾦葡菌等。 概述 ❖ 随着预防性抗⽣素的⼴泛应⽤和⼴谱抗⽣素使⽤的增 多，以鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌为代表的⾰兰阴 性菌在颅内感染患者中的检出⽐例有逐渐增加的趋势 （⽬前占院内获得性颅内感染30% 以上），对临床治疗造 成了极⼤的⼲扰。 院内获得性颅内感染原因 ❖ 开颅⼿术 ❖ 脑脊液引流管 ❖ 免疫环境 ❖ 颅底⾻折合并脑脊液漏 ❖ 腰椎穿刺（引流） ❖ 脓毒症（⾎流感染） 与⾰兰阴性菌感染相关的更重要原因 ❖ 留置脑室引流管、术区引流管及腰⼤池引流管；引流管 周边⽪肤溃烂、渗液。 ❖ 切⼜裂开或愈合不良、脑脊液漏。 ❖ 术后脓毒症逆⾏⾄颅内。 ❖ 因此，规范头⽪切⼜、引流管的维护⾮常重要！ 诊断 ❖ 有以下因素及临床症状体征： ❖ 开颅⼿术、颅底⾻折、脑脊液漏、开放性颅脑损伤、引 流管留置、脓毒症。 ❖ 发热、头痛、脑膜刺激征、神经功能障碍。 ❖ ⾼度警惕颅内感染发⽣，尽早明确诊断和启动经验性抗 感染治疗。 诊断 ❖ 腰椎穿刺及脑脊液检查具有重要价值。 ❖ 典型的感染性脑脊液外观上常呈黄⾊、浑浊，甚⾄脓性；若脑脊液中有 ⼤量脓性絮状物，甚⾄在腰⼤池置管引流及脑室外引流时经常发⽣堵 管，则强烈提⽰⾰兰阴性杆菌（鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌等）感 染。 ❖ 脑脊液常规检测可见⽩细胞/有核细胞含量较⾼，常10/ul ，中性粒细胞 ⽐例50 ％，蛋⽩含量升⾼，⽽脑脊液葡萄糖和氯化物含量显著降低。 ❖ ⽬前不少研究表明，脑脊液乳酸和降钙素原含量升⾼也具有较⾼的敏感 度和特异度。 南⽅医院诊断⽅法 ❖ 脑脊液细胞数升⾼并细菌涂⽚或培养阳性。 ❖ 脑脊液常规+⽣化，WBC1000/ul ，多核为主；伴或不 伴糖含量1.9mmol/L （与⾎糖⽐0.4 ）。（排除⾎性脑 脊液所含⽩细胞） ❖ 符合上述2项中任何⼀项，则诊断成⽴，启动经验性抗感 染治疗。 可疑诊断 ❖ 脑脊液⽩细胞计数100-1000/ul ，多核为主；伴或不伴糖 含量2.2mmol/L （或与⾎糖⽐0.5 ）。 ❖ 动态观察⽩细胞计数、参考⽣化指标，根据临床状态判 断⾼度可疑或低度可疑来决定，是否启动经验性抗感染 治疗。 ❖ 脑脊液⽩细胞计数10-100/ul。 ❖ 暂时可排除颅内感染，动态复查。 如何提⾼脑脊液培养阳性率 ❖ 尽量在抗⽣素使⽤前取脑脊液、同时⾏⾎培养。 ❖ 取引流液时注意消毒，必要时两⼈配合。 ❖ 取5管，每管2ml 。 ❖ 分别⾏⽣化、细菌涂⽚（即刻送检）、细菌培养 （5ml ，尽快送检）、细胞学、其他（乳酸、PCT、核 酸检测或菌株耐药突变基因检测）。