口腔检查—病历记录（口腔内科学课件）.pptx

病历记录 依据《卫生部卫医政发〔2010〕11 号》文件病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。口腔科病历与一般的病历记录方式相比，有自身的特点和重点。 病历记录1.重要性： 法律：纠纷事故的鉴定依据。诊断依据。治疗及手术记录。科研资料。保证治疗的连续性。医疗质量的控制。 病历记录2.必要性：医生应尽的义务。保障医疗安全。保护医生权益。提高医疗质量（规范化操作）。水平的表现、质量的保证、工作的证据。 病历记录3.病历是证据：证明医疗行为是合法的。证明医疗行为完成了告知义务。证明医疗行为是符合规范的。证明医疗行为是恰当的、并且努力减少损害。 病历记录4.相关法律：《中华人民共和国职业医师法》第二十三条：…按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书。 《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》 《医疗机构病历管理规定》《处方管理办法》 病历记录5.基本要求：严肃对待、认真记录完整准确、层次分明清楚签名、承担责任一定形式、文字通顺文字工整、清晰易辨前后一致、符合逻辑 病历记录1.总要求： 完整：几大项要填全。 摘要：不繁杂。 准确：疾病描述。(一)口腔科门诊病历书写 病历记录2.特点： 处理：治疗内容要详细记录。 要给出建议或治疗计划。(一)口腔科门诊病历