牙周病专科病历书写（口腔内科学课件）.pptx

;教学目标： 1、掌握牙周病史采集的内容；口腔卫生状况、牙龈状况、牙周袋和牙松动度的检查；正常和牙周炎时的X线影像。 2、熟悉牙周病病历的书写。 ; 病历是检查、诊断和治疗的全面记录，是总结经验、评价医疗质量和科学研究的重要依据和原始资料，特定条件下还是法律裁定的依据，因此必须以严肃认真的态度写好病历。 ; 病历书写要正规扼要，内容准确，项目齐全，书写清楚，不得随意涂改。 牙周专科病历应围绕牙周疾病的演变和治疗过程以及与口腔其他疾病的关系进行记录，与牙周病相关的全身疾病也应予以记录。;复习：牙周病的检查;一、病史：以牙周病史为主;现病史：对主诉进一步陈述（从发病到就诊） 疾病的发生、发展、诱发因素、伴随症状、诊疗经过及疗效 常见伴随症状：牙龈出血、牙松动移位、食物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓。 需与主诉相呼应 Eg：患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味，无明显牙松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自觉症状渐加重，为求治来诊。 ;既往史、家族史：记录与主诉及牙周病有关部分 口腔病史：黏膜病、根尖病、外伤、肿瘤等 全身病史：心血管疾病、糖尿病、血液病、乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 家族史：侵袭性牙周炎、牙龈纤维瘤病 个人史：口腔卫生习惯、吸烟史等 Eg：既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l，吸烟