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医院住院患者病情评估表 住院患者病情评估表 科室床号：_________住院号：_________ 一、基本情况 姓名：_________性别：_________年龄：_________职业：_________民族：_________ 中医诊断：_________西医诊断：_________入院时间：_________ 入院方式：□步行□轮椅□平车□背入 第几次入院：_________ 15天内再入院，再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗□原有病情反复或加重□出现并发症□出现新发疾病□其他 病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师 联系人电话与患者关系：_________ T