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压疮不良事件分析讨论 压疮不良事件分析讨论 2015年2月，我科发生了两起压疮事件。第一起事件中，患者胡文学，女性，33岁，因骨盆骨折住院，出现了1×2厘米的水泡；第二起事件中，患者曹术锁，男性，58岁，因骨盆骨折从ICU转入，右侧臀部出现了1×12厘米的皮肤破损。为了查找问题发生的原因，我们进行了讨论，并从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法进行了分析。 人员设备材料 ①患者：患者情绪不稳定，不允许不足配合翻身；②医生：考虑骨折造成的疼痛，不建议翻身；③护士：未按时翻身，交接不到位；④家属：不愿配合翻身；⑤病床的选择易造成压伤。这些都是人员设备材料方面的问题。 方法环境 ①床头交接