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《出生医学证明》季度配发表
年 季度
省 (区、市) 单位名称 (盖章):
上 季 度 使 用 情 况
医疗机构内出生的签发数 医疗机构外出生的签发数 废证数
本季
上季度
上季 既往 度申 本季
当年 因打 医疗机
度申 年度 领前 度申
领数 出生 出生 换发 补发 首次 换发 补发 印或 遗失 其他 合计 库存 构内活 领数
(1) 首次 的首 数 数 小计 签发 数 数 小计 填写 数 损毁数 原因 小计 (16) 数 产数 (19)
签发 (6) 数 (10) 错误 (13) 数 (15) (18)
次签 (4) (5) (8) (9) (12) (17)
数 (7) 数 (14)
发数
(2) (11)
(3)
注:①本表的 《出生医学证明》数量单位均为 “张”;
②本季度申领前库存数(17)为省 (区、市)各级库存数的总和;
③表中逻辑关系:(6) (2)+(3)+(4)+(5);(10) (7)+(8)+(9);(15) (11)+(12)+(13)+(14);(16) (6)+(10)+(15)。
负责人: 填表人: 联系方式: 填表日期: 年 月 日
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