上消化道出血_2.ppt

上消化道出血 福建医科大学附属协和医院 林纳 概 念 上消化道出血是临床常见的症状。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属这范围。 临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。急性大量出血死亡率约占10％，60岁以上患者出血死亡率高于中青年人，约占30％一50％。 一、病因和分类 常见病因 消化性溃疡 (十二指肠和胃) 33-51% 食管和胃静脉曲张 23-33% Mallory-Weiss 综合征 3-10% 胃或十二指肠糜烂 1-19% 血管瘤 0-7% 肿瘤 1-5% 食管疾病 胃、十二指肠疾病 胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡 门静脉高压、食臂胃底静脉曲张破裂出血、门脉 高压性胃病、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征) 上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病在胃肠道表现出血。 二、临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关。 （一）贫血 慢性上消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。 较严重的慢性上消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现。 急性大出血后因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节。此时血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。平均出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。 (二) 呕血，黑便和便血 呕血、黑便和便血是上消化道出血特征性临床表现。 上消化道急性大量出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较长，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈暗红色或鲜红色。 小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。 黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。 如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色 (三)失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭。失血量过大，出血不止或治疗不及时可严重影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。 在失血性周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏，心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥、皮肤湿冷；进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，、意识模糊。 老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等病变，虽出血量不大，也可引起多器官功能衰竭。 (四) 氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症3种。 肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。 肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。 肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(急性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。 (五) 发热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。持续3-5天降至正常。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。 三、诊断 (一)上消化道出血的识别 一般情况下呕血和黑便常提示有上消化道出血，但在某些特定情况下应注意鉴别。首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。 呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道。但是，上消化道大出血也可表现为暗红色甚至是鲜红色血便；高位小肠乃至右半结肠出血，如血液在肠腔内停留时间过久也可表现为黑便。 (二)出血量的估计 出血量达到约5ml时，粪隐血试验可呈现阳性。 当出血量达50一100ml以上，可表现为黑粪， 出血量达300—500ml时，可表现为呕血。 如果出血量不超过400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织间液和脾脏贮血所补充，一般无症状。 当出血量超过500ml，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低等表现。 严重性出血指3小时内需输血1500ml才能纠正其休克。又可分为大量出血和最大量出血。大量出血指每小时需输血3000ml才能稳定其血压；最大量