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动火安全作业票 编 号 ： 作业申请单位 作业申请时间 年月日 时 分 作业内容 动火地点 及动火部位 动火作业级别 特级□一级□二级[ 动火方式 动火人及证书编号： 作业单位 作业负责人 气体取样分析时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 代表性气体 分析结果/% 分析人 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 风险辨识结果 动火作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序 号 安全措施 是否涉及 确认人 1 动火设备内部构件清洗干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合 格，达到动火条件 2 与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板()块，未 采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板 3 动火点周围及附近的孔洞、窖井、地沟、水封设施、污水 井等已清除易燃物，并已采取覆盖铺沙等手段进行隔离 4 油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未 进行脱水和取样作业 5 高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个 体防护装备 6 在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火 作业，已采取防火隔绝措施 7 乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装 置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m两气 瓶相互间距不应小于5m 8 现场配备灭火器()台，灭火毯()块，消防蒸汽带或消 防 水 带 ( ) 9 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地 10 动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排 放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业 11 动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未 排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶 剂清洗或喷漆等作业10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作 业 12 已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交 叉作业已明确协调人 13 用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位 14 配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求 15 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周 已设立警戒区 16 其他安全措施 安全交底人 接受交底人 监护人 作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 所在单位意见 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 签 字 ： 年 月 日 时 分 动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票情况 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 有限空间安全作业票 编 号 ： 作业申请单位 作业申请时间 年 月 日 时分 有限空间名称 有限空间内原有介质名 称 作业内容： 作业单位 作业负责人 作业人 监护人 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 风险识别结果 气体 分析 分析项目 有毒有害气 体名称 可燃气体名 称 氧气含 量 取样分 析时间 分析 部位 分析人 合格标准 19.5%- 21%(体 积分数 分析数据 作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 安全措施 是否 涉及 确认人 1 盛装过有毒、可燃物料的有限空间，所有与有限空间有联系的 阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或 关闭阀门代替盲板盛装过有毒、可燃物料的有限空间，设备已 经过置换吹扫或蒸煮 2 盛装过有毒、可燃物料的有限空间，设备已经过置换吹扫或蒸 煮 3 设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时 采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通人 氧气或富氧空气的方法补充氧 4 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸” 标志牌 5 有限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作 业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全 要求 6 有限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物 7 盛装过可燃有毒液体气体的有限空间，已分析其中的可燃有毒 有害气体和氧气含量，且在安全范围内 8 存在大量扬尘的设备已停止扬尘 9 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到 位 10 作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚有限空间内存在的 危险因素 11 已配备作业应急设施；消防器材()、救生绳()气防装备(),盛 有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水 12 有限空间内作业已配备通信设备 13 有限空间出入口四周已设立警戒区 14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 15 其他安全措施 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 签 字 ： 年 月 日 时 分 所在单位意见 签 字 ： 年 月 日 时 分 完工验收 签 字