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湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表 姓名 年纪 性别 婚否 民族 籍贯 工作 联系 单位 电话 1. 肝炎2. 结核 3.皮肤病 4.性流传性疾病 一寸照片 既往病史 5. 精神病6. 其余 自己照实填写 受检者确认署名： 裸 眼 五 视 力 辩 色力 听 力 官 鼻 面 部 科 口腔唇腭 能否口吃 身 高 外 淋 巴 四 肢 科 皮 肤 其 它 营养情况 血 压 内 心脏及血管 呼吸系统 科 腹部器官 神经及精神 其余 丙氨酸氨基 化 转移酶（ALT） 验 检 淋球菌 查 梅毒螺旋体  右 矫 正 右 矫 正 右 署名 左 视 力 左 度 数 左 署名 左耳 米 右耳 米 医师建议: 嗅觉 鼻及鼻窦 咽 喉 署名 牙齿 医师建议: 发音能否沙哑 署名 公分 体 重 公斤 医师建议: 脊 柱 关 节 颈 部 署名 医师建议: 署名 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 滴虫 署名 其余 心电图检查署名 胸部透视署名 粘贴报告单 体 检 结 论 负责医师署名: 体 检 意 体检医院公章 见 年代日 说明：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条 件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原由。