各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总.docxVIP

PAGE 2 各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总 医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。20 项评分标准中每项分值为5 分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5-5 分，总分折算成100 分，例：病房最终得分=100*实际得分/病房总分。 医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表 A B C D 优 秀 良 好 合 格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管，有结果，可能有缺陷 有机制且能执行，有缺陷 无有效制度或规章，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 5（分） 3-5（分） 1-3（分） 0-1（分） 科医院感染管理质量控制评分总表 项目 评分 备注 组织 制度 培训 环境 可复用物品管理 一次性物品及无菌物品管理 消毒液的使用 无菌操作技术 安全注射 标准预防 隔离 多重耐药菌管理 手卫生 职业暴露 医疗废物处理 抗菌药物使用管理 重点部位医院感染防控 医院感染病例报告 医院感染暴发管理 环境监测 临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行： 普通病房(病房)检查评分细则 项目及要求 分值 考评要点及备注 扣分 (一)基本要求 1.有医院感染管理小组和职责并开展工作。 8 2.有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度。医务人员知晓。 8 3.科室医院感染监控资料齐全；按要求报告医院感染病例；科室有医院感染情况统计分析。 10 4.布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。 7 5.严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。 10 6.遵守标准预防的原则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。 10 7.遵守疾病隔离的有关规定，感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置，有医嘱，有标识；多重耐药细菌感染患者管理规范。 10 8.有探视人员的管理制度，并严格执行。 5 (二)治疗室、换药室、注射室、处置室 1.无菌物品必须一人一用一灭菌,保存符合要求。无菌物品无过期。 5 2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2 小时后不得使用。 2 3.启封抽吸的溶媒超过24 小时不得使用。 2 4.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每周灭菌2 次，同时更换消毒剂。科室自配的消毒液需检测浓度并记录，高危器材首选高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌。 2 5.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24 小时。 2 6.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。 2 7.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 2 8.严格执行手卫生标准，洗手方式正确。 5 9.医疗废物管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。 10 血液透析中心检查评分细则 项目及要求 分值 考评要点及备注 扣分 (一)基本要求 1.有医院感染管理小组和职责并开展工作。 8 2.有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度；医务人员知晓。 8 3.科室医院感染监控资料齐全；按要求报告医院感染病例；科室有医院感染情况统计分析。 10 4.布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。 7 5.严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。非一次性使用的透析器复用按照《血液透析器复用操作规范》执行。 10 6.遵守标准预防的原则，个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。 10 7.工作人员操作时注意消毒隔离措施。 7 8.有探视人员的管理制度，并严格执行。 5 (二)治疗室、处置室及其他 1.无菌物品必须一人一用一灭菌,保存符合要求。血液透析机应定期（每人次）消毒，透析器、管道按产