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重庆国宾妇产医院 自然流产病情告知书 患者姓名 情况介绍和治疗建议 性别 年龄 床号 病历号 尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好 孕妇孕 周，目前患有 ，特将有关病情及注意事项告知如下： 一、定义：妊娠不足28 周、胎儿体重不足1000ｇ而终止者，称为流产。流产按病情发展的不同阶段，分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、复发性流产、流产合并感染等。现将流产对孕产妇的影响告知如下： 二、患者病情进展： 三、可能发生的危险： 1、早期流产（孕 12 周前）胚胎及胎儿染色体异常是最常见的原因，若发生流产，多为空囊及退化胚胎； 2、流产的发生受多种因素影响，治疗方法有限，可能保胎失败； 3、流产过程中可能发生大出血、休克、 DIC、甚至危及产妇生命；一旦确诊为难免流产、不全流产、稽留流产均需清宫治疗； 4、流产后可能因胎盘、胎膜残留需行药物治疗或清宫术，清宫术中可能发生子宫穿孔，人工流产综合反应等；术后可能宫腔和/或宫颈管粘连等，严重者月经不能来潮，引起不孕、不育； 5、流产后可能出现感染，个别可能引起急性子宫内膜炎、盆腔腹膜炎等，可扩散至附件、腹膜等邻近器官，严重者可发展为败血症等。 6、其它不可预料的情况 。 四、特殊情况说明： 患方意见： 医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我已理解，愿意 承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。 患者签名： 签字日期： 年 月 日 患者家属签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日患者无法签名的原因： 医生陈述 我已经告知患者疾病产前、产后可能发生的并发症和风险、且解答了患者关于该病的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日