居家康复辅助器具适配服务申请表、评估表、产品表、服务记录表、随访登记表.pdfVIP

DB50/T 1429—2023 附 录 A （资料性） 表A.1 居家康复辅助器具适配服务申请表 姓名 性别 出生年月 民族 职业 残疾人证 有 □无 □视力 □听力 □言语 □肢体 □一级 □二级 □三级 残疾类别 残疾等级 □智力 □精神 □多重 四级 □未评级 身份证号 本人电话 家庭住址 基 □小学及以下 □初中□ □高中 （专） 本 文化程度 □大学 （专） □大学以上 （硕士及以上） 人 情 况 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离异 居住状况 与子女同住 与亲友同住 与配偶同住 独居 其他 家庭月总收入 □＜1000元 □1000-2000元 □2001-5000元 □5001-10000元 □＞10000元 生活自理程度 完全自理 轻度依赖 中度依赖 完全依赖 与使用康复辅助器 具相关的医疗诊断 康复辅助器具适配服务需求 康复辅助器具配置 康复辅助器具更换 康复辅助器具改制 备 注 填写日期： 年 月 日 申请人： 6 DB50/T 1429—2023 附 录 B （资料性） 表B.1 居家康复辅助器具适配评估表 一、基本信息 1.姓名: 2.性别： 3.出生日期： 4.居民身份证号: 5.联系电话： 6.联系地址: 7.家属/监护人姓名： 8.家属/监护人电话： 二、身体功能评估 1.身高： cm 体重 kg 2.视力： 能看清书报上的标准字体 视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 没有视力，眼睛不能跟随物体移动 3.听力： 可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 正常交流有些困难,需大声说话才能听到 讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 完全听不见 4.沟通交流： 无困难，能与他人正常沟通和交流 能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助表达 需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 不能表达需要或理解他人的话 5.认知功能：