老年人及残疾人居家康复辅助器具配置评估表、配置建议、配置记录.pdfVIP

DB50/T 1428—2023 附 录 A （资料性） 表A.1 居家康复辅助器具配置评估表 一、基本信息 姓名: 性别： 民族： 出生年月： 联系方式： 联系地址： 身份证号： 残疾人证：□无 □有，等级 文化程度：□小学及以下 □初中 □高中 （中专） □大专 □本科及以上 联系人姓名： 关系： 联系人电话： 身高： cm 坐高： cm 体重： kg 体形： □瘦形 □中等 □胖形 家庭月总收入：□＜1000元 □1000-2000元 □2001-5000元 □5001-10000元 □＞10000元 低保证：□无 □有 家庭成员： □独居 与家庭成员共同居住 （□夫妻 □子女 □其他 ） 二、环境评估 住宅状况： □独门独户 □公寓楼 （ 楼） □其他 居住环境： 居住楼层有无电梯： □有 □无 入户门有无台阶或无障碍坡道：□有 □无 住宅大门： □无障碍 □宽度不够 □有门槛或高度落差 □门把无法使用或使用效果差 □门铃无法使用或使用效果差 □其他 客厅： □无障碍 □座椅高度不符合 □从座椅起立坐下时无支撑物 □空间不足 □光线不足 □地板材质不当 □地面杂乱需整理 □其他 洗浴和卫生间 （1）门口和内部地面： □无障碍 □更改门的形式 □门宽度不够 □有门槛或高度落差 □内部空间不足 □地板湿 滑或材质不当 □照明不足 □安全度不足:○安全铃 ○扶手 □其他 （2）浴缸： □无障碍 □须去除 □莲蓬头位置不当 □水龙头位置或形式不当 □洗浴椅、浴槽不当 □安全度不足:○扶手不当 ○易滑倒 □其他 （3）座便器： □无障碍 □须去除 □高度不当 □冲水装置位置不当 □须使用其他辅助或其 他形式如厕 □安全度不足 （如扶手不当） □其他 （4）洗手台： □无障碍 □位置/高度/形式不当 □台下空间不足 □水龙头位置或形式不当 5 DB50/T 1428—2023 表A.2 居家康复辅助器具配置评估表 （续） □安全度不足 （如扶手不当） □其他 卧室： □无障碍 □门宽度不够 □有门槛或高度落差 □内部空间不足 □照明不足 □床不适用 □其他 厨房： □无障碍 □门宽度不够 □有门槛或高度落差 □内部空间不足 □照明不足 □灶台高度不合适 □灶台空间不足 □洗碗台高度不合适 □水龙头形式不适用 □抽屉、橱柜高度或形式不适用 餐厅： □无障碍 □桌椅高度不适合 □空间不足 □光线不足 □地板材质不当 □