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高血压急症诊疗常规 高血压急症是指短时间内(数小时或数天)血压重度升高，收缩压200mmHg和(或)舒张压130mmHg，伴有心、脑、肾、大动脉及视网膜等重要器官组织的严重功能障碍或不可逆损害。包括高血压危象、髙血压脑病、恶性高血压，；及高血庄伴急性脑血管病、急性左心衰、急性主动脉夹层、肾功能衰竭等情况。 【临床主要表现】 1髙血压危象 (1)在高血压病程中，由于紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因，周围血管阻力突然上升，血压明显升高，收缩压升高程度比舒张压显著，可达200mmHg以上，心率明显增快，可110次/分。 (2)植物神经功能失调的征象：如烦燥不安、口干、多汗、心悸、手足震颤、尿频及面色苍白等。 3)靶器官急性损害的表现：冠脉痉挛时可出心绞痛、心律失常或心力衰竭，脑部小动脉痉挛时出现短暂性脑局部缺血征象，表现为一过性感觉障碍，如感觉过敏、半身发麻、瘫痪失语，严重时可出现短暂的精神障碍，但一般无明显的意识障碍，肾小动脉强烈痉挛时可出现急性肾功能不全；其它：当供应前庭和耳蜗内小动脉痉挛时，可产生类似内耳眩晕的症状；视网膜小动脉痉挛时，可发生视力障碍，肠系膜动脉疫挛时，可出现阵发性腹部绞痛。 (4)发病突然，历时短暂，但易复发。 2高血压脑病 (1)以舒张压升高为主，常120mmHg，甚至达140?180mmHg。由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。 (2)临床表现以脑水肿、颅内压增高和局限性脑实质性损害的征象为特点，表现为弥漫性剧烈头痛、呕吐，一般在12?48小时内逐渐加重，继而出现神经症状，多数表现为烦躁不安，严重者可发生抽搐、昏迷。 (3)客观检査：示视神经乳头水肿、滲出、出血，脑积液检査显示压力明显升高。 (4)经积极降压治疗，临床症状体征消失后一般不遗留任何脑部损害后遗症。 3恶性或急进型高血压 (1)多见于肾血管性高血压及大量吸烟患者，且年轻男性居多。本型在高血压患者中占1%?5%。 (2)收缩压、舒张压均持续升髙、少有波动，舒张压常持续≥130mmHg。 (3)症状多而明显，且进行性加重。常表现为头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿等。 (4)并发症多而严重，常于1?2年内发生心、脑、肾损害和视网膜病变，出现脑卒中、心力衰竭、尿毒症和视力障碍(眼底III级以上改变)，其中，肾损害尤为突出。 【治疗】 1、治疗原则 (1)迅速降低血压：静脉滴注给药，并及早开始口服降压药治疗。 (2)控制性降压：即开始24小时内将血压降低20%?25%，48小时内血压不低于160/lOOmmHg，在随后的1?2周内，再将血压逐歩降到正常水平。 (3)，合理选择降压药：要求起效迅速；短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失快；不良反应少；在降压过程中不影响心率、心排出量和脑血流量。硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平和地尔硫卓注射液相对比较理想。 (4)避免使用的药物：利血平肌肉注射的降压作用起效较慢，短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应而发生严重低血压，还可引起明显嗜睡，干扰对神志状态的判断，不主张将其用于高血压急症治疗。开始时不宜使用强力利尿剂，除非有心力衰竭或体液潴留，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循坏血容量减少。 2、降压药选择与应用 (1)硝普钠：25?50mg加入250?500ml葡萄糖液或生理盐水中静滴，起始剂量为lOug/min，根据血压下降情况每隔5?10分钟增加5ug/min，可逐渐增至200-300ug/min，静滴时间不宜超过72小时，因大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒；该药起效快，作用消失亦快，停止滴注后作用在3?5分钟内即消失由于该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配置，静滴瓶需用银瓶或黑布包裹。不良反应包括恶心、呕吐、肌肉颤动等。 (2)硝酸甘油：一般以5?30mg加入500ml葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，起始剂量为5?10μg/min，然后每5?10分钟增加5-10μg/min至20?50μg/min，停药后数分钟作用即消失；连续用24?48小时，尤适用于合并急性冠脉综合征和急性心力衰竭者。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。 (3)尼卡地平：静滴从05μg/(kg·min)开始，密切观察血压逐步增加剂量，可用至6μg/(kg·min)。主要用于高血压合并急性脑血管病时。不良反应有心动过速，面色潮红等。 (4)地尔硫卓：50mg加入500ml葡萄糖液或生理盐水中以每小时5?15mg静滴，根据血压调整滴速。主要用于急性冠脉综合征。不良反应有头痛、面色潮红等。 (5)拉贝洛尔(柳胺卞心定)：同时阻滞α和β肾上腺素受体，其β受体阻滞作用无选择性，静注时其自身α和β阻滞作用强度为1：6，适用于