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胆囊结石(或合并胆囊炎)诊疗常规 【概述】 胆囊结石主要是胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。中年以上者多见，女性略多于男性，男女发病率之比为1：19-3。从地域来看，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆囊结石没有症状或症状很轻，仅在尸检或超声检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。 【诊断要点】 1症状：部分病人可没有临床症状，只在体检时发现胆囊结石；部分病人可以出现右上腹不适以及恶心呕吐等消化道症状；急性发作者可有典型的右上腹绞痛并向右肩放散病史。 2体征：反复发作者右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。查体可有右上腹压痛或腹膜炎表现。 3辅助检查：超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以及胆囊大小的变化。 【诊断依据】 1反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。查体有右上腹压痛。也可无症状，体检发现胆囊结石。 2右上腹压痛或腹膜炎表现。 3超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以及胆囊大小的变化。或CT显示胆囊内的高密度影，其位置可随体位变换而改变。合并炎症时可以见到胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化，还可能见到胆囊周围有环形低密度水肿带。 【鉴别诊断】 1胆总管结石：病人可以有黄疸、发热等症状，超声及CT可以发现胆总管结石及肝外胆道的扩张。 2阑尾炎：转移性右下腹病史及右下腹固定压痛。 3消化道溃疡：腹痛与饮食及精神状态关系明确，应用制酸剂症状得到缓解。上消化道造影见胃/十二指肠内龛影，胃镜检查可见胃内溃疡性病变。 【手术指征】 1有症状的胆囊结石。 2无症状的胆囊结石有下列情况之一者应手术治疗： 1)结石直径超过2～3cm； 2)口服胆囊造影胆囊不显影； 3)合并瓷化胆囊； 4)合并糖尿病且控制良好者； 5)无心肺功能障碍者； 【手术禁忌症】 全身状态不佳，不能耐受手术者。 【治疗原则】 有手术指征的胆囊结石应该早期手术治疗行胆囊切除，无手术指征的胆囊结石可暂观察。 【转归判断标准】 1痊愈：胆囊切除无并发症，腹痛等临床症状消失。 2好转：胆囊未能切除，但腹痛等临床症状缓解。 3加重：腹痛等临床症状加重或出现感染性休克。 4死亡。 【危重症】 1手术后出现腹腔出血 判断标准：手术后引流管有大量新鲜血引出，伴有血压下降、心率增快。 抢救措施：止血药物治疗、开腹止血。 抢救成功标准：出血停止，生命体征平稳。 2手术后胆汁性腹膜炎 判断标准：术后出现腹痛。可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。 抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。 抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。