脓毒症概念及治疗指南解读.pptVIP

去甲肾上腺素(NE) 既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭．该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭 目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道 近年来临床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能 当前第30页\共有59页\编于星期四\9点 去甲肾上腺素(NE) 药理作用: 强兴奋?受体，弱兴奋?受体 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量：2~20ug/min (up to 200) 应用指征： SVRI明显降低的感染性休克(暖休克) 药物过敏! 当前第31页\共有59页\编于星期四\9点 NE vs NE+Dopa Patients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/min Group NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564 当前第32页\共有59页\编于星期四\9点 NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE alone MAP 89.5 81.2 CI 4.7 3.9* PAWP 12.8 13.2 Uvol(ml/2h) 391 234* Unaex 28.5 15.2* (mmol/2h) FEna (%) 5.2 3.8* Ccr (ml/min) 42.2 39.4 当前第33页\共有59页\编于星期四\9点 结论 NE + 小剂量Dopa 动脉压、心输出量明显增加 尿量, 尿钠排泄明显增加 肌酐清除率无明显影响 当前第34页\共有59页\编于星期四\9点 ㈢ 正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺 （1 C） 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C） 当前第35页\共有59页\编于星期四\9点 多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视! 感染性休克患者应用多巴酚丁胺后, 血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加---表明肾脏灌注改善! 多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。其改善肾功能的机制尚待进一步研究 当前第36页\共有59页\编于星期四\9点 Dopa与Dobu的比较 病例选择(n=25): 治疗目标: Ccr30ml/min UO0.5m1/kg/h 分组：5h更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5％GS 当前第37页\共有59页\编于星期四\9点 当前第38页\共有59页\编于星期四\9点 当前第39页\共有59页\编于星期四\9点 Dobu不增加尿量，但明显增加Ccr Dopa增加尿量，并不增加Ccr 本文结论！ 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用 当前第40页\共有59页\编于星期四\9点 ㈣ 血糖控制 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在＜150mg/dl （2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C） 当前第41页\共有59页\编于星期四\9点 高血糖症以往认为是危重病的适应性反应 伴有高血糖症的危重病患者有明显升高的胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1) IGFBP-1升高提示胰岛素分泌不足和胰岛细胞功能缺陷 高血糖容易诱发感染 高血糖影响创伤的修复和愈合 当前第42页\共有59页\编于星期四\9点 Berghe的研究 对象：外科ICU内进行机械通气的各类危重患者共1548例 方法：随机分组 对照组：控制血糖不超过12mmoI/L 治疗组：控制血糖在6.1mmoI/L以内 当前第43页\共有59页\编于星期四\9点 结 果 治疗组病死率为4.6% 对照组病死率为8.0% 治疗组降低ICU内患者菌血症发生率