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高血压诊疗常规 【原发性高血压】 高血压定义为收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 【血压分类和定义】 血压水平的定义和分类(见2010年中国髙血压防治指南) 注意：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水乎分为3级。将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此正常范围内者，应认真改善生活方式，及早预防，以免发展为高血压。 【辅助检査】 1常规检查：眼底、尿常规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图、心脏二位片和心脏超声心动图。 2、特殊检查：24小时动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、高敏感性C反应蛋白、微量蛋白尿、血皮质醇、血浆肾素活性、血管紧张素、血及尿醛固酮、血儿茶酿胺浓度、血抗血管受体抗体、24小时尿VMA、肾上腺超声或CT或MRI、肾脏超声、大动脉造影等。 【临床主要表现】 1、症状：大多数起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现。常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等症状。约1/5患者无症状。 2、体征：可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 3、恶性或急进型高血压及并发症如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等见相关章节。 【诊断和鉴别诊断】 高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，釆用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时测量平卧位和站立位血压。高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。高血压的鉴别诊断即鉴别是原发性还是继发性高血压。 【治疗】 1、治疗目标：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗髙血压的同时，干预患者检査出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病)，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至l50mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标为130/80mmHg以下。 2、治疗策略：检查患者及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或极高危。医生应为患者制定具体的全面治疗方案，监测病人的血压和各种危险因素。 (1)极高危与高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 (2)中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。 (3)低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。 3、改变生活方式：(非药物治疗)：适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。 (1)减轻体重：尽量将体重指数控制在25。 (2)减少钠盐摄入：每人每日食盐量不超过6g。 (3)补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜40-500g，喝牛奶500ml，可以补充钾lOOOmg和钙400mg。 (4)减少脂肪摄入膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。 (5)限制饮酒：饮酒量每日不超过相当于50g乙醇的量。 (6)增加运动：可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分钟。 3、药物治疗 (1)药物治疗原则：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效；为了有效地防止耙器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；为使降压效果增大而不增加不良反应，可以釆用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。 (2)常用降压药物归纳为六类：即利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、α阻滞剂。 (3)降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药安全性保证下的降压能力。 (4)降压药的联合应用：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿剂和β阻滞剂；利尿剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂(二氢吡啶)类和β阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿剂；α阻滞剂和β阻滞剂。 4、特殊人群的降压治疗 (1)脑血管病：可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI、利尿剂等，注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增