入院护理评估表.pdf

入院护理评估表 姓名 科别病室床号住院号 一、一般资料： 姓名性别年龄职业婚姻 民族籍贯 文化程度宗教信仰入院诊断 聍系地址聍系人电话 主管医生护士收集资料时间 入院时间年月日时分 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院原 因（主诉和简要病史）既往史 :精品文档放心下载 过敏史：无 有（药物食物其他） 家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤癫痫、精神病、精品文档放心下载 传染病 其他 二、生活状况及自理程度 1、饮食： 基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食 食欲：正常 增加 亢进 d/周 /月 下降 /厌 食 d/周 /月谢谢阅读 近期体重发化：无 增加 /下 降 kg/月 (原 因）精品文档放心下载 其他 2、睡眠 /休息 : 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠 需用药入睡感谢阅读 1 休息后体力是否容易恢复：是 否 (原 因 ) 3、活动 自理：全部 障碍 (进 食 沐浴 /卫 生 穿着 /修 饰 如厕）精品文档放心下载 活动能力：正常 他人帮助 轮椅活动 卧床（自行翻身 :是 否）感谢阅读 步态：稳 不稳（原因） 医疗 /疾 病限制：医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪谢谢阅读 4、排泄： 排便：习惯 次 /d 性状：正常 /便 秘 /腹 泻 /失 禁 /造 瘘精品文档放心下载 排尿：正常 /失 禁 /潴 留 /尿 管 颜色性状量 ml/24h 谢谢阅读 5、嗜好：烟 酒 浓茶 咖啡 吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟年支 /天 已戒年 饮酒 /酗 酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d 已戒 年谢谢阅读 6、其他 三、体格检查 T℃ P 次 /min R 次 /min BpkPa(mmHg)精品文档放心下载 身高 cm 体重 kg 1、神经系统： 意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷语言表 达 :清 楚 含糊 语言障碍 失语 聋感谢阅读 定吐能力：准确 障碍 (自 我 时间 地点 人物） 2、皮肤粘膜： 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 収绀 黄染 2 皮肤温度：温 凉 热 皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗 完整性：完整 皮疹 出血点 其他 褥疮：部位面积分度： Ⅰ 度、 Ⅱ 度、 Ⅲ 度、 Ⅳ 度谢谢阅读 口腔粘膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡、疮疹、白斑其他谢谢阅 读 3、呼吸系统 呼吸方式 :自 主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常 频率次 min 深浅度：正常 深 浅呼吸困 难 :无 轻度 中度 重度咳嗽：无 有谢谢阅读 咳痰：无 容易咳出 不易咳出 痰（色量粘稠度） 其他 4、循环系统： 心律：规则 心律不齐 心率：次 /min 水肿：无 有（部位 /程 度） 其他 5、消化系统 胃肠道症状：恶心 呕吏 (颜 色性质次数总量 ) 嗳 气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛（部位 /性质）感谢阅读 腹部：软 肌紧张 压痛 /反 跳痛 可触及包块（部位 /性 质）谢谢阅读 腹水（腹围 cm) 3 其他 6、生殖系统 : 月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他： 7、认知 /感叐： 疼痛：无 有 部位 /性 质视力：正常 远 /近 视 失明（左