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家庭经济困难学生认定申请表 年级专业班级： 学号： 学生基本信息 姓 名 性别 民族 出生 年月 健康 状况 身份 证号 籍贯 家庭人口(含共同生活并履行赡养义务的祖辈) 本人联系电 话 家长联系电话 农村建档立卡 □是□否 农村低保学生 □是□否 城市低保学生 □是□否 残疾学生 □是□否 孤儿 □是□否 事实无人抚养儿童 □是□否 残疾人子女 □是□否 建档立卡困难职工子女 □是□否 烈士子女 □是□否 农村特困救助供养学生 □是□否 城市特困供养学生 □是□否 家庭基本信息 家庭常驻通讯地址及邮编 姓名 年龄 称谓 工作（学习）单位 职业 年收入（万元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入情况 家庭人均年收入 元。 家庭资产情况 住房 □无 □有 住房一 地址： 住房二 地址： 住房三及以上 地址： 小轿车 □无 □有 品牌型号 购买时间 其他投资 情 况 持有股票 □无 □有 情况描述： 持有债券 □无 □有 情况描述： 购买商业门面 □无 □有 情况描述： 开办企业 等经济实体 □无 □有 情况描述： 家庭遭受自然灾害情况 □是□否，情况描述： 家庭遭受突发意外情况 □是□否，情况描述： 家庭欠债情况 □是□否，情况描述： 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况 □是□否，情况描述： 家庭成员患病及治疗情况 □是□否，情况描述： 上一学段获取学生资助情况 资助项目 资助金额 获取资助时间（年月） 诚信承诺 本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有虚假，愿承担相应责任。 学生签字： 监护人签字： 年 月 日 民主评议意见 民主评议小组负责人签字： 年 月 日 学校认定意见 单位公章： 年 月 日 注：1.本表复印有效（正反复印）。 2.如申请人为特殊群体（建档立卡等七类），需提供相关支撑材料。 3.该表由班级收齐后统一交班主任，交院学工办待通知安排。