不良事件分析鱼骨图(知识参考).docxVIP

不良事件分析鱼骨图(知识参考) 护理安全警钟长鸣，不良事件时有发生。本文介绍了一起内一科输血交叉配血标本采集错误的案例。患者血型为“AB”型，但护士A在未执行输血三查十对的情况下，将43床患者C的血液抽至38床B的试管内，导致检验科发现血型不符。内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。 该事件的原因分析包括认知和管理因素。护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，工作时间短，工作经验欠缺等因素都是导致事件发生的原因。同时，护士长监督不到位，违反操作流程未执行双人核对也是原因之一。 为了防止类似事件再次发生，需要采取一系列措施。包括加强护理安全教育，提高护士对