正畸病历(样稿).docxVIP

正畸病历(样稿) 正畸病历号：__________ 门诊病历号：__________ 姓名：__________ 客户来源： 内部来源：__________ 姓名：__________ 电话：__________ 单位或住址：__________ 推荐人信息： 门诊□ 员工介绍□ 外部来源：市中心医院 口腔正畸病历 门诊号：成人[] 学生[] 正畸病历号：__________ 正畸医师：__________ 初诊日期： 姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 身高：__________ 体重：__________ 出生年月日：__________