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登高作业许可证 作业前准备 申请单位 作业人 申请日期 年 月 日 登高作业级别 □特级登高： 离地基准面以上/以下30m □一级登高：离地基准面以上/以下2m-5m □二级登高：离地基准面以上/以下5m-15m □三级登高：离地基准面以上/以下15m-30m 登高方式 □直梯 □升降车 □人字梯 □绝缘梯 □脚手架 □吊笼 □其他______________________ 登高地点 登高许可编号 开始时间 月 日 时 分 预计完成时间 月 日 时 分 登高单位负责人 部门负责人 （申请部门） 登高培训人 申请部门/EHS 涉及的其他特殊作业 □受限空间 □动火 □吊装 □临时用电 □动土 □断路 □其它______________ 注：同一作业若涉及多个特殊作业时，除应同时执行相应的作业要求外，还应同时办理相应特殊的作业许可。 一个登高点一张登高许可证，不应随意涂改和转让、不应变更作业内容、扩大使用范围、转移作业部位或异地使用。 作业内容变更，作业范围扩大、作业地点转移或超过有效期限，以及作业条件、作业环境条件或工艺条件改变时，应重新办理安全许可证。 作业危害辨识 危害辨识 □物体打击 □车辆伤害 □机械伤害 □起重伤害 □触电 □淹溺 □灼烫 □火灾 □高处坠落 □坍塌□冒顶片帮 □透水 □放炮 □火药爆炸 □瓦斯爆炸 □锅炉爆炸 □容器爆炸 □中毒和窒息 □其他爆炸 □其他伤害________________________ 序号 安全措施（项目完成后勾选，未检查以下措施之前不得颁发许可证） 确认 确认人 1 作业人员身体条件符合要求 □ 2 作业人员着装符合工作要求 □ 3 作业人员佩戴合格的安全帽 □ 4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 □ 5 作业人员携带有工具袋及安全绳 □ 6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器 □ 7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 □ 8 垂直分层作业中间有隔离设施 □ 9 梯子、绳子符合安全规定 □ 10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 □ 11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 □ 12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 □ 13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 □ 14 其他安全措施：□锚固点 □垂直救生索 □水平救生索 □坠落阻止器 □系索 □弹性救生索 □钩锁 □全身式安全 □带其它事项 □ 防坠落设备检查 锚固点 垂直救生索 水平救生索 ?锚固点适当 ?独立于工作面 ?强度符合要求 ?不用来作平衡 ?专业人员设计 ?用索人员数量 ?支撑符合要求 ?锚固点充足 ?无刃口接触 ?侧向摆动防护 ?专门的锚固点 ?有初始松弛度 ?高于肩部 ?首次上下保护 ?连接/断开保护 ?无磨损 ?钢制滑扣件 坠落阻止器 系索 弹性救生索 ?与救生索匹配 ?有自锁装置 ?不超过1.8米 ?机械钩锁 ?培训已完成 ?高于头部 ?在可用状态 ?安装方向正确 ?可手动调节 ?是双重系索 ?维护检查计划 ?有操纵杆 ?定期检查 ?有缓冲装置 ?末端正确绞接 钩锁 全身式安全带 其它事项 ?双锁式钩锁 ?受压/磨损/变形/弹性检查 ?连接部件齐全 ?完成使用培训 ?坠落净空 ?有救援方案 ?制造商认可的方式连接 ?定期检查 ?承载连接不用尼龙 ?坠落摆动隐患消除 监护人 （申请部门） 区域负责人 （区域部门） 许可时间 自 月 日 时 至 月 日 时 防坠落设备检查由登高作业负责人和登高人本人确认，禁止未做防坠落进行登高作业。 许可作业审批 安全部门意见 □同意 □不同意_______________ EHS 日期 月 日 时 管理部门意见 □同意 □不同意_______________ 审核人 日期 月 日 时 一级二级登高需签核至安全部门，三级和特级登高需签。 登高验收 项目验收人 验收日期 月 日 时 登高巡视频次：登高过程中巡视为0.5小时/次。