川崎病疑难病例讨论记录范文.docxVIP

病例讨论：川崎病-黏膜皮肤淋巴结综合征的诊治 病情简介：患者，女，3岁10月，于入院前5天出现右侧颈部肿物，伴触痛，入院前4天，患儿出现发热，体温最高39.3℃左右，每6-7小时发热1次，于家中口服抗生素及抗病毒药物治疗，病程中眼睑轻度水肿，无结膜充血，无呼吸道及消化道症状，无乏力，饮食及睡眠稍差，二便正常。 入院时查体：T：36.6℃，P：102次/分，R：26次/分，精神很好，眼睑轻度水肿，双侧颈部触及多种肿大淋巴结，右侧为著，约4×100px，活动度欠佳，触痛明显，双扁桃体II度肿大，表面略充血，见炎性分泌物，咽部充血，舌乳头突起，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾肋下未触及肿大。 辅助检查：颈部淋巴结彩超提醒双侧颈部可见多种淋巴结回声，左侧大者大小约19.8×15.5mm，回声欠均匀，内可见小点样强回声，右侧大者大小约39.8×11.2mm；心脏彩超提醒左冠脉开口处内径约2.3mm，左冠脉/积极脉根部约0.19，右冠脉开口处内径约2.5mm，右冠脉/积极脉根部约0.20，肝胆脾彩超未见异常；胸片提醒右下肺纹理增强，心脏形态、大小在正常范围内；心电图：正常。血常规：白细胞?12.03×10^9/L、淋巴细胞比率?36.04 ?%、单核细胞比率?4.74 %、中性粒细胞比率?55.94 %、血红蛋白?117.0 g/L、血小板?415.10 ?×10^9/L，?CRP：74.50 mg/L，红细胞沉降率定?57.59 ?mm/h，高于正常。降钙素原正常，结核分枝杆菌IgG抗体检测?IgG阳性(+)，EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，余病原学检查均阴性；生化类检查基本正常。药敏回报：呼吸道正常菌群生长。 治疗第3天：复查血常规白细胞总数较前减少，分类中性粒细胞为主，CRP较前升高；治疗第5天，复查血常规白细胞总数较前略升高，C反应蛋白较前升高，治疗第9天，复查血沉、BNP较前略升高，血常规提醒白细胞总数较前恢复正常，分类基本正常，血红蛋白较前恢复正常，血小板较前升高，C反应蛋白较前减少；肾功基本正常；CK-MB正常。丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶高于正常治疗第10天，复查心脏彩超对比前次检查冠脉无明显扩张，治疗第13天，复查红细胞沉降率测定较前减少，未降至正常；血细胞分析提醒白细胞总数正常，分类基本正常，血小板较前减少，未降至正常；C反应蛋白较前恢复正常；B型钠尿肽(BNP)测定较前略升高。 治疗通过： 入院后予以更昔洛韦、头孢替唑钠静点抗感染治疗；入院治疗第2天，患儿热退，颈部疼痛缓和； 治疗第5天，患儿再次出现发热，左侧颈部淋巴结较前略增大伴轻度触痛，停头孢替唑钠静点，予以头孢曲松静点抗感染治疗； 治疗第6天，予以人免疫球蛋白按2g/kg总量，实予32.5g，分2次静脉给药防止冠状动脉扩张及冠状动脉瘤形成，阿司匹林肠溶片按30-80mg/kg.d，实予300mg/次，日3次口服缓和初期炎性症状；当日复查白细胞总数及CRP较前均减少，血红蛋白110 ?g/L，补充诊断轻度贫血成立； 治疗第8天，患儿热退，结膜充血及口唇充血基本缓和； 治疗第9天，予双嘧达莫15mg日3次口服，，补充诊断肝功能异常成立，予以水飞蓟宾胶囊按5mg/次，实予80mg/次，日3次口服，葡醛内酯片50mg/次，日3次口服保肝治疗； 治疗第10天，复查心脏彩超对比前次检查冠脉无明显扩张，阿司匹林减量； 治疗第11天，患儿口唇皲裂、指端及肛周脱皮基本愈合；患儿临床症状及体征较前好转，请示上级医生，考虑疾病临床恢复期，可出院。共住院治疗13天，患儿好转出院。 出院医嘱: 1.继续予以阿司匹林肠溶片50mg/次，日2次口服，8周后停药，每2周门诊复查血常规、血沉，每4周复查凝血象、D二聚体，2-4周后门诊复查心脏彩超，监测冠脉变化； 2.继续予以果糖二磷酸钠口服液1支/次，日3次口服，2周后门诊复查心肌酶、BNP； 3.继续予以葡醛内酯片50mg/次，日3次口服，水飞蓟宾胶囊80mg/次，日3次口服保肝治疗，2周后门诊复查肝功能； 4.患儿诊断川崎病，不排除远期出现冠状动脉扩张、形成冠状动脉瘤也许，需定期复查心脏彩超，监测冠脉变化； 5.患儿合并EB病毒感染，也许出现反复发热、淋巴结肿大、扁桃体肿大等症状，需注意患儿临床症状变化，及时就医； 6.防止出入公共场所，防止接触密集人群，以免反复交叉感染； 7.出院后防止感染，合理饮食，病情变化儿科门诊随时就诊。 讨论：?? 患儿发热达5天以上，体温39-40°℃，抗生素治疗无明显效果，球结膜充血，扁桃体肿大、充血及炎性分泌物，触及颈部肿大淋巴结，病程10天后出现指端及肛周脱皮，结合入院后多次血常规检查提醒白细胞总数高于正常，分类中性粒细胞为主，CRP、血沉高于正常，诊断黏膜皮肤淋巴结综合征（川崎病）成