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建筑施工安全生产原则化考核 附件1 建筑安全生产原则化标项目和企业考核主体立案表 省辖市、县（行政主管部门章）： 时间： 项 目 考 评 主 体 项目考核主体： 通信地址及邮码： 负责人姓名： 联络 （ ）： 联络人姓名：　　　　　　　　 工作 （固定）：　　　　　 ： 电子邮箱： 号码： 企 业 考 评 主 体 企业考核主体： 通信地址及邮政编码： 负责人姓名： 联络 （ ）： 联络人姓名： 工作 （固定）：　　　　　 ： 电子邮箱： 号码： 附件2 编号： 河南省建筑施工安全生产原则化 项目考核申请表 项 目 名 称 ： 施 工 单 位 ： 考 评 主 体 : 申 请 日 期 ： 年 月 日 河南省住房和城镇建设厅监制 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。 五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考核主体各一份。 六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目原则化考核简写）+序号（四位数字）。 例：〔2023〕郑州XK0001。 项目名称 工程地址 施工许可证 号码 规模或投资额(m2或万元) 动工日期 构造层数 建设单位 施工单位 企业注册地 资质等级 安全生产 许可证正号 施工单位法人 联络人 项目经理 安全考核 证书号 联络 项目专职 安全员 安全考核 证书号 联络 项目专职 安全员 安全考核 证书号 联络 项目专职 安全员 安全考核 证书号 联络 监理单位 资质等级 总监理工程师 注册证书号码 联络 分包单位 项目负责人 分包单位 项目负责人 项目开展安全生产 原则化自评工作状况 （可附页） 项目奖惩状况 项目发生安全 生产事故状况 其他需要阐明状况 项目自评得分 本项目重要根据《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-2023）等进行自评，合计平均得分：　　 。折合后项目自评得分（占综合得分30%）： 项目负责人（签字）：　　　　　 　 （项目部章） 　 年 月 日 企业阶段性检查和考核得分 我单位根据《建筑施工安全检查原则》（JGJ59-2023）对本项目进行安全检查和管理，合计平均得分：　 。折合后企业考核得分（占综合得分20%）为： 企业安所有门负责人（签字）：　　　　　 （企业公章） 　　　 年 月 日 建设单位意见 项目负责人（签字）：　　　　　　　　　　（单位公章） 年 月 日 监理 单位 意见 总监理工程师（签字）：　　　　　　　　　（监理部章） 　 　　　 年 月 日 安全监督机构监管考核得分 根据平常安全监督管理状况，本项目考核得分　。折合后安全机构监管（占综合得分50%）得分： 考核人： 　　　 年 月 日 （注：考核人需两人签字） 项目 考核 主体 审查 意见 项目综合得分：　　　　　　 评价等级：（填写优良、合格、不合格） 项目考核主体负责人（签字）： （项目考核主体章） 　 年 月 日 建筑施工安全生产原则化项目月自评状况汇总表 企业名称： 企业安全生产许可证编号： 检查评估时间 年 月 日 项目名称 形象进度 总计得分（满分100分） 项目名称及分值 安全管理（满分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满