2015年1月份终末病历质控通告.docx

2015年1月份终末病历质控通告 在2015年1月份的终末病历质控通告中，质控科发现了全院1月份终末病历存在的一些问题。病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，记录了病人的病情变化及诊疗过程，是医院医疗质量、管理水平、各项核心制度的执行落实情况的重要反映，也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。因此，医院从等级医院评审后都将病案质量监控作为医疗质量管理的重要内容。 在这份通告中，各科主要存在的问题被总结如下： - 内一科：主诉描述不准确，入院记录一般情况填写不全，现病史、出院记录、出院小结叙述相同，既往史书写不全，出院记录打印不规范。 - 内二科：个人史书写不全，既往史未写预防接种史，首次