临床研究病例分析报告表格模板.docxVIP

页脚内容 页脚内容 XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 临床研究病例报告表 （X 日用药） 受试者姓名缩写 □□□□ 药 物 编 号： □□□ 试验中心编号： □ 试验开始日期 年 月 日 填 表 说 明 请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。 受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。 在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×” ；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项 目请在选择的相应数字上画圈“○”。 每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。 不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信 息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。 知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。 入组前（ 入组前（天） 用药时间（天） 停药后（天） 项目 -6 ? -1 知情同意书 入选标准 排除标准 病 史 体格检查 生活质量调查 实验室检 × × 观察镇痛效 果 观察不良反应 0 1 2 3 4 5 6 7 1?7 × × × × × × × 查 用药及记录 × × × × × × × 生命体征 × × × × × ×