急性梗阻性化脓性胆管炎.pptVIP

急性梗阻性化脓性胆管炎 （AOSC）泰州市人民医院东十八区肝胆胰外科—王新兰 主要内容一、概述二、胆总管术式介绍三、术前术后护理四、健康指导 定义：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：急性胆管炎的严重阶段，又称急性重症胆管炎。男女发病比例接近，青壮年多见。 解剖图正常胆道如何区分肝内外胆管结石分布 病 因1、胆道梗阻 2、细菌感染 3、肝内外胆管结石 基本病理变化胆管梗阻和胆管内化脓性感染—近段胆管扩张—管壁充血水肿—管腔内脓性胆汁—胆管内压上升细菌、毒素脓性胆汁 及细菌细菌毒素逆行进入肝窦后—脓毒血症，—全身炎性反应—血流动力学改变和MODS。(胆管内压20cmH2O)血循环(胆管内压30cmH2O)肝窦 临床表现1、症状: Reynolds五联征: 腹痛、寒战高热、黄疸、神经系统受抑制、休克2、体征: 腹膜刺激征 辅助检查实验室检查血常规 白细胞计数↑，中性粒细胞比例↑肝功能 凝血酶原时间延长血气分析 PaO2下降、氧饱和度↓、代谢性酸中毒、低钠血症等超声检查 是AOSC的主要辅助诊断方法 处理原则——解除胆道梗阻并引流非手术疗法禁食、解痉止痛（持续胃肠减压）抗休克治疗抗感染治疗吸氧、降温、支持治疗。非手术——PTCDPTCD 处理原则—解除梗阻，胆道解压手术治疗 —手术方式：1、经腹胆囊切除、胆总管切开取石术2、ERCP后LC3、一期ERCP+LC4、LC+LCBDE5、LC+LCBDE+胆总管一期缝合术 手术方式 1—胆总管切开减压、T管引流 手术方2—ERCP+EST+LC 手术方式 3—LC+LCBDE 手术方式 4—LC+LCBDE+ 一期缝合 护理问题1、体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休 克等有关2、体温过高：与胆管梗阻并继发感染有关3、低效性呼吸型态：与感染中毒有关4、潜在并发症: 胆道出血、胆瘘、感染、多器官功能 障碍或衰竭 术前护理病情观察：神志、生命体征、腹部体征及皮肤黏膜情况监测血常规、电解质、血气分析警惕MODS发生。维持体液平衡 维持正常体温维持有效气体交换营养支持完善术前检查及准备 是创伤、大手术、休克和感染等各种危重症的严重并发症。是在过度应激反应和过度全身炎症反应基础上出现的两个或以上器官功能受损的临床综合征。1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会(SCCM)的联席会议委员会提出了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syn-drome, SIRS)的概念多器官功能障碍综合征（ MODS ） 术后护理1、病情观察 监测生命体征 观察腹部体征及各种引流情况 术前有黄疸者观察大便颜色 监测血清胆红素变化2、营养支持 术后禁食期间通过肠外营养途径补充 饮食恢复原则：无脂流质—低脂饮食3、维持体液平衡、正常体温 有效气体交换 术后护理—T管护理 a.妥善固定b.观察胆汁的颜色、量和性状c.保持通畅，防止扭曲，定时挤压d.防感染，防逆流，严格无 菌操作，定期更换引流袋e.拔管护理术后护理—T管护理 （正常人每日分泌胆汁800~1200ml，黄绿色，清亮，无沉渣，粘稠） 色—黄褐色或深绿色 质— 黏稠，色清亮 味 —无臭味，有腥味 量 —术后24h内引流量为300 ~500ml, 恢复饮食：600~700ml/日 后逐渐减少200ml/日左右。胆汁过多 胆总管下端有梗阻可能 胆汁浑浊 结石残留，胆管炎未控制） 术后护理—T管护理 拔管护理：夹管： 胆汁色泽正常，量逐渐减少，可在术后10- 14日试行夹管1-2日观察： 若无发热，腹痛黄疸等，可经T管做胆道造影，造影后持续引流24h以上拔管： 如通畅，无结石及其他病变，再次夹闭24- 48h后无不适即可拔管。若发现有结石残留，一般保留6周以上，再做取石或其他处理。护理： 拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞，1-2日自行闭合。 并发症观察与护理—出血表现：1、腹腔内:术后24-48h内，腹腔引流管引流出血性液体超过100ml/h,持续3h以上2、胆管或胆肠吻合口内：T管引流出血性胆汁或鲜血，柏油样粪便3、同时心率增快，血压下降护理：1、严密观察生命体征及腹部体征、2、腹腔引流管及T管引流 情况、3、有无黑便或血便，4、尿量，5、抽查血常规，6改善和纠正凝血功能 并发症观察与护理—胆瘘原因：术中胆管损伤、胆总管下段梗阻、 T管脱出……护理: 1、体位引流：半卧位—免左侧卧位2、补充水和电解质，加强营养3、保护瘘口周围皮肤—