SOAP肌骨康复病例.docx

PAGE PAGE 1 应用SOAP书写肌肉骨骼康复病例 一、基本信息 患者姓名：XXX 性别： 男 年龄：39岁 职业：职员 临床诊断：肩锁关节脱位 发病时间：2021年1月5日 接诊时间：2021年3月19日 联系电话：XXXXXXXXXXXXX 二、S(主观资料) 陈述人：本人 √ 家属（关系） 陪护 1.主诉： 左侧肩锁关节疼痛6/10，屈曲及外展无力，活动受限2月余。 2.现病史： 发病时间：2021年1月5 ，开始康复治疗时间： 2021年3月19日 康复治疗项目： 超声波治疗、主动关节活动训练、超短波治疗、光疗、高能激光治疗 ,治疗效果： 良好 3.既往史： 曾患过的疾病： 无 是否安装心脏起搏器： 无 ,既往健康状态： 良好 有无预防接种、外伤、手术史： 无 移动能力： 移动能力无受限。 ADL功能： 完全自理。 认知能力： 正常 ,精神状况 正常 其他： 无 4.个人史： 吸烟： 无 ,喝酒： 无 ,作息时间： 规律 职业： 职员 ,业余爱好： 无 5.社会史： 居住情况： 与妻子、儿子一起住 有无电梯： 有 厕所（蹲厕/坐厕）： 蹲厕 ,浴室（淋浴/浴缸）： 淋浴 6.情感或态度（个人和家属）： 积极配合 √ 有时配合 不配合 易怒 抑郁 7.患者的康复目标： 左侧肩关节可正常屈曲150°，后伸50°。 三、O(客观资料) 1.生命体征 心率： 71次/min 血压 120/87mmHg 呼吸频率 23次/分 体温： 36.8℃ 2.肢体围度： 上臂围度：23前臂围度：15 大腿围度40 小腿28 肿胀/萎缩： 萎缩 3.肌张力（R/L） 颈部:左右侧颈部肌张力正常。 肩关节:右侧肌张力正常，左侧肩关节屈肌1+级。 肘关节与前臂：左右侧肘关节及前臂肌张力正常。 腕关节/手指关节：左右侧腕关节及手指关节肌张力正常。 髋关节：左右侧髋关节肌张力正常。 膝关节：左右侧膝关节肌张力正常。 踝关节：左右侧踝关节肌张力正常。 4.关节活动度（ROM，R/L） 颈部:左右侧颈部关节活动度正常。 肩关节:左侧肩关节屈曲90°，右侧160°。 肘关节与前臂：左右侧肘关节及前臂关节活动度正常。 腕关节/手指关节：左右侧腕关节及手指关节活动度正常。 髋关节：左右侧髋关节关节活动度正常。 膝关节：左右侧膝关节关节活动度正常。 踝关节：左右侧踝关节关节活动度正常。 5.肌力（MMT，R/L） 颈部:左右侧正常。 肩关节:左侧肩关节3+级，右侧肩关节5级。 肘关节与前臂：左右侧肌力正常。 腕关节/手指关节：左右侧肌力正常。 髋关节：左右侧肌力正常。 膝关节：左右侧肌力正常。 踝关节：左右侧肌力正常。 6.感觉 浅感觉： 正常 深感觉： 正常 复合感觉： 正常 疼痛（程度和性质）： VAS评分5/10分 ，疼痛影响睡眠。 7.平衡： 站位：无 √ 一级 二级 三级 坐位：无 √ 一级 二级 三级 Berg