中医内科住院病历.docxVIP

PAGE PAGE 1 / 4 姓名: xx 性别: 男年龄:74 岁婚况： 已婚职业： 农民出生地： xx 民族： 汉国籍： xx 家庭住址： xxxx 村 xx 组 入院时间:10 时 0 2014 年 5 月 13 日 0 分病史采集时间： 2014 年 5 月 13 日 10 时 00 分病史 xx： 患者本人可靠程度： 可靠发病节气： 立夏后问诊: 主诉： 反复纳差，恶心 1+月，乏力伴心累一周。 现病史：1+月前，患者无明显诱因出现恶心，呕吐。呕吐物为胃内容物， 伴有反酸，无呃逆，胃口差，未予以治疗。同时出现双下肢水肿，小便有泡 沫，自行服药治疗（药物不详），无明显好转。患者于 2014 年 5 月 13 日 10 时 00 分以“慢性肾功能衰竭”收入我科。 既往史：5 年前患高血压，收缩压为 220mmHg,自行口服降压药，血压控制在。30 年前“膀胱结石”手术治疗，10 年前在我院进行胆囊结石手术。 个人 xx： 出生于重庆，环境良好。喜食辛辣，吸烟饮酒二十余年，已戒烟，戒酒10 年。 婚育史：25 岁结婚，有一男一女，身体尚健。过敏史： 否认过敏史。家族史： 否认家族遗传病 xx。望、闻、切诊： 神色形态： 神识清，精神不振，面色苍白，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味： 语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。皮肤 xx： 毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌象： 舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象： xx 弦滑略数，右寸浮，左尺细。头面五官颈项： 头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺 如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹： 胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。腰背四肢 xx： 脊柱四肢无畸形、不肿，xx 润泽。前后二阴及排泄物： 无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便稀溏，小便中有泡沫。 xx： T：38℃ P：92 次/分 R：26 次/分 BP： 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92 次 /分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 入院诊断： 中医诊断： 呕吐 证名： 痰瘀交阻，脾运不健，胃气上逆 xx 诊断： 慢性肾功能衰竭治则治法： 降气化痰健脾方药： 香砂六君子汤合金匮肾气丸加减辨证调护： 减少盐的摄入，清淡饮食，合理运动实习医师签全名： xxxx 住院医师签全名： x x X 主治医师签全名： x x X