中医师承临床病案20篇-2.docxVIP

PAGE PAGE 1 / 2 江西省 2015 县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师□独立□） 患者姓名： xx 就 诊 日 期 ： 2015 年 7 月 7 日主诉： 口角歪斜 1xx 现病史： 患者 1 周前无明显诱因下发现右侧口角漏水，口角向左歪斜，右侧眼睑无法闭合。于今日来我院就诊，门诊拟“中医： 面瘫 xx： 面神经麻痹”收住我科。现患者口角向左歪斜，右侧额纹存在，右眼未能闭合，右侧面部扳滞麻木，伸舌偏右，吹气右侧口角不漏气，右耳后完骨无明显压痛。 病程中无发热胃寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食可，夜寐可，二便正常。 既往 xx： 一般，有脑梗塞病史、高血压病史多年，血压控制不详。无手术史，无药物过敏史，无输血史，无糖尿病史和心脏病史，无按计划预防接种史。 过敏史： 否认食物、药物过敏史。 xx： 发育正常，面瘫面容，表情呆滞，自主体位。无其他明显阳性体征脉诊： 脉细舌诊： 舌质淡红，苔薄白辅助检查： 头颅 CT 示： 轻度脑萎缩，额部硬膜下积液。中医诊断：1 面瘫病气滞血瘀证 西医诊断：1 面神经麻痹 2 高血压病 3 脑萎缩治疗法： 患者入院后完善 xx，针灸对症治疗。其他治疗： 予以中医给予针刺和热敏灸治疗，通筋补气，温血活络；西医予以活血化瘀、营养神经等对症支持治疗。避风寒，合理饮食。性别：男初诊□复诊□出生日期：1940.5.18 发病气节： 惊蛰