卵巢癌的初始手术治疗.docxVIP

卵巢癌的初始手术治疗中手术相关的若干问 题及临床意义 崔恒李艺 北京大学人民医院妇科肿瘤中心 在最近的二十余年里，卵巢癌的临床诊治出现了三大进展，即真正能够影响病人预后的 手术病理分期、晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术和紫杉醇配伍伯类作为卵巢癌首选的化疗方 案。正是由于这三大进展的出现，卵巢癌的五年生存率已由30%左右上升到50%闺。这三 大进展也构成了整个卵巢癌诊治策略中初始治疗的要点，即手术为主，化疗为辅。所谓卵巢 癌的初始治疗是指从卵巢癌首次治疗开始至结束的全过程，如果治疗有效，病人通常可以达 到临床完全缓解，并进入临床随访阶段；由于各种原因病情未控或耐药的部分病人则以开始 二线化疗或其它治疗作为初始治疗结束的标志。在初始治疗中，虽然化疗对于中、高危早期 病人和晚期病人不可或缺，但手术是有效化疗的基础，直接与患者的生存相关。手术的规范 性和彻底性，以及手术与化疗的合理配合是初始治疗中的重中之重。本文将集中讨论卵巢癌 初始治疗中与手术相关的若干问题，并阐明其临床意义。 一、卵巢癌初始治疗的手术分类 到目前为止，由于卵巢癌的特殊性，它似乎不像子宫颈癌和子宫内膜癌等其他主要妇科 恶性肿瘤那样有明确的术式。传统术式的命名以切除的器官及其范围为基础，例如早期宫颈 侵润性鳞癌采用的广泛性子宫切除术。卵巢癌常常以手术原则进行命名，如早期卵巢癌对应 的手术名称现在通常的提法是：〃开腹/腹腔镜下全面分期手术〃，或〃开腹/腹腔镜下再分期手 术〃等；而晚期卵巢癌称为：〃初次肿瘤细胞减灭术〃，〃间歇性肿瘤细胞减灭术〃；复发性卵 巢癌则称为：“二次肿瘤细胞减灭术”。这些手术名称与传统的命名方法比较，与其说是术式, 不如说是原则。其内涵深刻但并不确切。比如，全面分期手术还有保留和不保留生育功能之 分;而再分期手术的范围更是要依据初次手术的范围而定。肿瘤细胞减灭术内容就更加复杂, 至少有根据残余病灶＜lcm,和＞lcm而称为满意和不满意肿瘤细胞减灭术之分。同样被称为 肿瘤细胞减灭术，但可能意味着从单个病灶切除到通常2-5个器官切除，甚至涉及近10个 器官手术的各种术式：包括切除术、部分切除术、分解术、剥除术、修补术、吻合术、造瘦 术、穿刺引流术、支架/导管放置术等等。从以上的论述可以看出，卵巢癌的手术有许多不 确定性，尤其是晚期病例的手术，为方便叙述起见，以原则命名也是不得已的事情。但对于 每一个具体病人，每次手术应该有确切的术式。因此，建议不要在手术记录上出现〃肿瘤细 胞减灭术〃或〃分期手术〃的字样，要明确写出病人确切的手术范围。 为方便临床应用和有助于各级医师对卵巢癌手术的理解和掌握，我个人认为卵巢癌初始 治疗的手术包括下列三类： .标准术式：切除包括全子宫、双侧附件、大网膜、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结, 包括或不包括阑尾在内的肿瘤细胞减灭术。 .扩大术式：指在标准术式的基础上行盆、腹腔内其他器官部分或全部切除的肿瘤细 胞减灭术。 .基本术式：指为明确诊断并切除或部分切除最大病灶的手术，范围至少包括双侧附 件及全部或部分大网膜。 标准术式基本相当于早期卵巢癌全面分期手术，并原则上涵盖了保留生育功能的分期手 术及再分期手术。扩大术式则相当于晚期卵巢癌满意的初次肿瘤细胞减灭术。按照20134 年NCCN卵巢癌诊治指南，该术式可能包括：根治性盆腔脏器切除术、膈面或其他腹膜表面 肿瘤剥除术、肠切除术、脾切除术、肝脏部分切除术、胆囊切除术、胃部分切除术、膀胱部 分切除术、输尿管膀胱吻合术、胰体尾切除术等国。此外，还可能包括锁骨上淋巴结切除 术、胸腔穿刺引流术、孤立的皮肤转移病灶切除术等IV期卵巢癌的手术［3］。经过标准术式 和扩大术式手术后，原则上应该达到明确诊断、全面分期、无肉眼残留或满意减灭肿瘤负荷 的目的。标准术式和扩大术式占全部卵巢癌初始治疗的比率应是衡量医院和国家卵巢癌诊治 水平最重要的指标。 对初次手术难以达到满意肿瘤细胞减灭的病人，基本术式既可以明确诊断（如鉴别原发 于卵巢、腹膜还是输卵管），又可为后续化疗奠定一定基础。条件合适的病人可以在3个疗 程化疗后进行间歇性肿瘤细胞减灭术。基本术式也可作为手术中意外遭遇卵巢癌，而又不具 备冰冻病理，或不具备做标准术式或扩大术式条件等情况下的基本手术方式。使病人有机会 转至更高级别的医院完成规范的手术。在我国卵巢癌诊治规范治疗普及率并不太高的今天， 具有很重要的临床实用意义。 二、早期卵巢癌的全面分期手术 早期卵巢癌的全面分期手术：应包括足够大的腹部纵切口；探查前留取腹水或腹腔冲洗 液行细胞学检查；全面探查及活检（可疑的病灶、粘连、大网膜、肠系膜和子宫直肠陷凹、 两侧结肠沟、肝、膈、脾、胃肠道表面浆膜、及盆、腹腔壁层腹膜）；大网膜切除术；全子 宫和双附件切除术；盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术；上皮性卵巢癌应常规