医美整形果酸活肤治疗知情同意书.docVIP

医美整形果酸活肤治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 职业 过敏史 身份证号 联系电话 病 史 家庭住址 省 （县/市） 治疗史 治疗部位 治疗名称 此种治疗是利用LED光源加果酸活肤液作用于皮肤，能有效改善皮肤角化异常，修复建立正常角质代谢机制。对皮肤粗糙、顽固粉刺、痤疮、肤色暗沉、毛周角化等有显著疗效，达到整体改善肤质，延缓皮肤衰老的作用。 1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。 2、患者术前、术后必须拍照，作为治疗效果评价依据及医院病历资料。院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。 3、根据人体皮肤的代谢规律，整个疗程为3—5次，严重者需多个疗程，间隔15—28天做一次治疗。 4、术后少数患者皮肤会出现轻微红肿，属正常现象，24小时后会自然消失。 5、建议每次治疗结束，待皮肤自然冷却后当日可敷补水面膜，治疗期间要注意保湿防晒，要多喝水。 6、如违反以上协议中的任一条款，则院方不确保疗程效果。 以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受治疗。 医生签字： 患者（或监护人）签字： 年 月 日 治 疗 记 录 术前情况 次 数 日 期 波 长 脉 宽 延 时 能 量 术 后 反 应 医 生