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工具性日常生活活动量表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 评定日期 评估人员 评定结果 项目 分数 情 况 描 述 使用电话 3 2 1 0 □独立使用电话，含查电话簿、拨号等。 □仅可拨熟悉的电话号码 □仅会接电话，不会拨电话 □完全不会使用电话或不适用 上街购物 3 2 1 0 □独行完成所有购物需求 □独行购买日常生活用品 □每一次上街购物都需有别人陪同 □完全不会上街购物 食物烹调 3 2 1 0 □能独行计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜 □如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜 □会将已做好的饭菜加热 □需别人把饭菜煮好、摆好 家务维持 4 3 2 1 0 □能做较繁重的家事或偶尔需家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户） □能做较简单的家事，如洗碗、铺床、叠被 □能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度 □所有的家事都需要别人的协助 □完全不会做家事 洗衣服 2 1 0 □自己清洗所有衣物 □只清洗小件衣物 □完全仰赖他人洗衣服 外 出 4 3 2 1 0 □能够自己搭乘大众运输工具或自己开车、骑车 □可搭计