细菌耐药性监测分析中应注意的问题.docx

细菌耐药性监测分析中应注意的问题 摘要：细菌耐药性监测对于了解本地区细菌耐药性现状和发展趋势、指导临床合理使用抗 生素具有重要意义。为此，临床微 生物学工作者应认真掌握临床常见细菌的某些特性及抗生素的相关知识，如天然耐药性、罕 见耐药谱型、易产生选择性耐药的抗生 素及代表性药物在药敏试验中的作用。因为这些知识对于如何解释药敏试验结果和监测数据 分析时至关重要。 关键词：耐药性监测；天然耐药性； 耐药谱型 体外细菌药敏试验最重要的是如何对其结果进行分析和判读，而不是仅将结果记录并报告给 临床医生。为此，本文简要介绍美国临床实验室标准委员会［1 ］（CI°SI/NCCL S）和英国抗感染化疗委员会】2］ （BSAC）有关耐药谱型分析和解读的有关内容，其 目的是帮助临床微生物实验室工作人员（1）了解临床常见菌种天然或固有耐药性；（2） 发现异常和罕见的细菌耐药表型；（3）了解对特殊菌种易引起选择性耐药的抗菌药物，建 议临床医生尽可能不用或避免长期使用；（4）认识代表性药物在药敏试验中的作用。 尽管国内临床常见菌种的耐药谱型与国外情况有不同之处，常出现与下述谱型存在差异和矛 盾的地方，但这并不影响我们在监测数据分析时发现不足和缺点，提高监测数据的质量。 1天然或固有耐药的菌属或菌种 有些菌属和菌种对某些抗菌药物天然耐药或固有耐药。因此，若药敏试验的结果为敏感 应予以怀疑，有必要重复药敏试验和重新鉴定菌种，同时，细菌天然耐药也可作为菌种鉴定 的辅助手段之一。表1列举了临床常见细菌的天然耐药表型。2罕见耐药谱型影响体外药敏 试验结果的因素很多，因此，加强临床微生物实验室的质控工作至关重要】3 3。当质控菌 的结果在CI. SI/NCCLS要求的允许范围内，所出现的异常或罕见耐药表型应引起 实验室工作人员的注意。 表2中介绍的耐药谱型在世界范围内均属罕见，如在日常药敏试验中发现并经复试依然 出现相同的结果，应该将菌株送到参考实验室进行核实。 3易产生选择性耐药的抗生素和致病菌组合 某些抗生素容易诱导某些菌种产生耐药性，因此，应避免选择这些抗生素进行特定感染的 治疗，或尽可能避免长期使用这类抗生素。表3列举了主要易诱导产生耐药性的抗生素和致 病菌组合。 4代表性药物在药敏试验中的作用 代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该抗生素本身，还代表与其相关的抗菌药 物。如葡萄球菌对头抱西丁耐药表明它对所有P一内酰胺类抗生素耐药（表4）。 5从耐药表型推论耐药机理 根据机制和表型的有关知识，可以从不同的细菌表型组合来推断其耐药机制，其目的 可以（1）估计耐药特性菌株的分布；（2）确定菌种鉴定和药敏试验结果的正确性；（3） 推荐抗菌药物的选择。 5. 18 -内酰胺类抗生素 P -内酰胺类抗生素的耐药机制和表型很多，由于临床微生物实验室的常规试验不 可能包括很多的P内酰胺类抗生素，因此，表5?8有一定的局限性。但根据表中的基本原 则，依然可以提供有意义的参考价值。 诱导型AmpC酶（肠杆菌属、弗氏柠檬酸杆菌）头抱西丁耐药，但与甲氧亚氨 基8—内酰胺类抗生素不交叉耐药;去阻遏AmpC酶头抱他啶、头抱噻肟和头抱西丁耐药。 通过比较含酶抑制剂的复合口一内酰胺类和不耐酶青霉素类抗生素的药敏结果，可以得出较 为可信的解释。酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦仅对A类酶(TEM和SHV)有 抑制作用。 染色体高产KI B一内酰胺酶的产酸克雷伯菌常被误鉴定为产ESBL株，这可 以通过高度耐药氨曲南和头匏呋辛，而对头匏他啶和头匏噻肟敏感来予以确定。尽管K1酶 的提纯物对抑制剂敏感，但实际表现为耐药。 P呐酰胺类抗生素的耐药常由获得性质粒和染色体上的B呐酰胺酶介导。主动外排 泵和膜通透性改变在铜绿假单胞菌和革兰阴性苛养菌显得尤为重要，其表现为对P内酰胺类 抗生素低水平广谱耐药，也常涉及氟喹诺酮药物。美罗培南耐药主要为主动外排泵调节(M exAB-OprM),而亚胺培南耐药常由于突变使OprD蛋白缺失，OprD蛋白提 供碳青霉烯类抗生素通过外膜的特异通道。 肺炎链球菌苯唑西林耐药作为青霉素结合蛋白改变的指示剂，虽然苯唑西林耐药(纸 片法)并不能表明对青霉素耐药，但其意义在于该菌株对青霉素、头匏噻肟、头匏曲松和美 罗培南的敏感性降低。 5.2氨基糖苷类抗生素 氨基糖苷类抗生素耐药主要是修饰酶的作用，这些酶主要包括酰基转移酶(AAC)、 腺苷酸转移酶(ANT)和磷酸转移酶(APH),但不同的酶也可表现为相同的耐药表型。 肠杆菌科细菌对氨基糖苷类抗生素耐药表型见表9。其中肺炎克雷伯菌单列出的原 因是该菌对氨基糖苷类抗生素耐药比其他菌属更为常见。沙雷菌的特点是其染色体编码的A AC(6)酶，该酶低水平表达时对氨基糖苷类抗生素敏感，高水平表达则表现为耐药。 存在于肠杆菌科细菌的质