危险作业申请表.docxVIP

危 险 作 业 申 请 表 危险作业 危险作 业 种类 高空 临时用电 动火 受限空间 其他 作业 作业 作业 作业 □ □ ■ □ □ □ 申请部门 工程部 申请人 作业地点 大堂平开门维修 作 时 业 间 10：00-14:00 现场作业 人员 现 场 监护人 申请原因： 大堂平开门维修 作业内容及落实的防范措施： 焊接不锈钢，准备灭火器，电路防护，看火人防护现场负责人确认签字： 2017 年 12 月 29 日 联系电话： 危险作业前，安全管理人员现场检查确认： 签字： 年 月 日 安全员意见： 签字： 年 月 日 备注 临时用电作业许可证 编 编 号 申 请 作 业 企 业 工 程 名 称施 工 地 点 施 工 企 业用电设备及功率 电 源 接 入 点 工 作 电 压 临 时 用 电 人 电 工 证 号 临时用电时间 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 确认人 序号 主 要 安 全 措 施 签名 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防 2 爆等级要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于米，道路不低于 5 米 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架 5 上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电 6 缆埋深大于米 7 现场临时用电配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机 8 一闸一保护 9 用电设备、线路容量、负荷符合要求 10 其他补充安全措施 临时用电企业意见 临时用电企业意见 部门安全员意见 供电执行企业意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收 年 时 月 分 日 签名： 编号 所属企业 高处作业许可证（ 级） 施工企业 工程部 施工地点  大楼外墙 作业内容 大楼外墙瓷砖修补 填 写 人 作 业 人开工时间 作 业 高 度年 月 日 时 分 50 米 序号 主 要 安 全 措 施 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴安全带 作业人员携带有工具袋 作业人员佩戴：A 过滤式呼吸器 B．空气式呼吸器 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子或绳梯符合安全规程规定 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承 重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 30 米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 确认人签名 √ √ √ √ √ √ √ 补充 佩戴安全带保护，地面隔离 措施 危害 高空坠物识别 施工作业负责人意见 年 月 日完工验收：  属地部门现场负责人意 属地部门领导审批意见见 年 月 日 年 月 日年 月 日 时 签名： 分 注： 1. 与本次作业有关的具体措施在序号上划“√。” 所属企业是指企业下属部门。 填写人为施工企业安全员。 所有人员应亲自确认签字。 主要安全措施由施工作业负责人确认签字。 属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。 危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字； 完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。 动火作业许可 证 记录编 号 申请企业 工程部 申请人 用 火 部 位 及 内 大堂平开门维修 容 用 火 人 特殊工种类 别 及 编 号 监 火 人 监火人员工 种 电工 采 样 检 测 时 间 采样点 分析结果 分析人 用 火 时2017 年 11 月 02 日 14 时 00 分 至 2017 年 11 月 02 日 17 时 00 分间 序号 用火主要安全措施 确认人签字 用火设备内部构件清理干净，水洗合格，达到用火条 件 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块用火点周围（最小半径 15 米）的下水井、地漏、地 沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、 水封等手段进行隔离 高处作业应采取防火花飞溅措施 清除用火点周围易燃物 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与 其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得 少于 10 米 现场配备消防带（0）根，灭火器（2）台。 其他安全措施 危害识别：易燃 危害识别：易燃 施工企业 安全负责人意见 申请用火属地部门意见 安保部意见 副总经理意见 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 完工验收 签名 日 年时 月分 注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“√。” 申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。 用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员签字。 序号 1 至 7 由用火人员确认签字；序号 8 由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可