六经辨证问诊单.pdfVIP

问诊单(答案另写一张纸上拍照，或者把异常情况请用其他颜色标识 一、基本信息：姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 身高： 体重： 地址: 手机： 二、疾病、手术史 （目前医院确诊的疾病和做过的手术）： 三、主诉（目前最不舒服、最想解决的问题）： 四、分别拍一张舌头正反面、面部、小腿和全身的照片，发过来。要求：拍舌苔，舌头要 完全伸出来；在日光或日光灯下拍照，不要在有色灯光下拍照；不要用美颜相机，拍照不 要失真；不要喝水后、不要吃东西后，以免失真。 五、医院检查、化验的资料、图片清晰拍照后发一份。 六、请做以下选择题，可以多选。（凡近几天有的情况均勾选、请务必仔细填写完整 1、冷热情况： （ A 、很怕冷； B 、微怕冷； C 、有发热感 D 、无发热感 E 、手足温 F 、手足冰凉 G 手足心热 H 、不吹风则不冷，吹风才感到冷，怕吹风； I 、现在没有突发怕冷，只是平 时比正常人怕冷； J 、一会儿感到冷，一会儿感到热； K 、多穿点又热，少穿点又冷，或 盖被子又热，不盖被子又冷。 L 、单纯怕热； M 、单纯身体某部位怕冷或怕热（请写下 N 、正常 ； O 、 以上都不是或需补充（是什么，请写上 2、出汗情况：（ A 、大汗，汗出个不停； B 、汗不多，但一整天身上都粘乎乎的； C 、无汗，身上也不 粘； D 、正常，在正常环境中不出汗，热时或运动时才出汗； E 、出汗少，偶尔出汗 F、上半身出汗 G 、下半身出汗 H 、全是出汗 I 、仅头部出汗 J 、以上都不是，或有 补充（是什么，请写上 3、口咽部的感觉：（ A 、口苦 B 、口酸 C 、口甜 D 、口淡 E 、口干 F 、咽喉干 G 、咽喉痛 H 、牙疼 I、牙龈肿痛 J 、正常 K 、咽喉痒； L 、咽喉中有异物感，吐不出，吞不下 M 、口臭 N、口腔溃疡 O 、以上都不是，或有补充（是什么，请写上 4 、口渴、喝水情况：（ A 、口不渴； B 、口渴，想喝水，喝水能缓解； C 、口渴，但不想喝水。 D 、口渴， 不停想喝水，喝水后过几分钟左右又渴； E 、口渴，但又喝不多，喝多了不舒服；F、 正常 G 、以上都不是，或有补充（是什么，请写上 5、饮水习惯：（ A 、喜欢喝温水或热水，但喝冷水也无不适； B 、喜欢喝温水或热水，喝了冷水或吃了 水果会不舒服；C、喜欢喝常温水；D、想喝冷水或冰水；E、平时喜欢喝温水，突然想喝 冷水或冰水； F 、以上都不是，或有补充（是什么，请写上 6、进食习惯：饮食喜欢（ ）味食物 A 、酸 B 、苦 C 、甜 D 、辛辣 E 、咸 F 、其他 7、眼睛的感觉：（ A 、眼花，看东西有旋转的感觉； B 、眼睛干涩； C 、眼睛火辣； D 、眼睛痛； E、眼睛红； F 、流眼泪； G 、遇风流泪 H 、单眼看东西有黑色盲区； I 、分泌物多 J 、 睁眼无力感； K 、正常 L 、以上都不是，或有补充（是什么，请写上 8、太阳穴的感觉：（ A 、太阳穴胀； B 、太阳穴痛； C 、太阳穴酸； D 、正常 E 、以上都不是，或有补充 （是什么，请写上 9、耳朵的感觉：（ A 、耳朵痛； B 、耳朵痒； C 、耳朵蒙蒙的； D 、耳朵有东西流出来 E 、耳鸣 F 、耳 朵热 G 、正常； H 、以上都不是，或有补充（是什么，请写上 10、头部的感觉： （ A 、头上像戴了帽子一样； B 、头有沉重感； C 、面部有发热感； D 、脱发 E 、头面部 冒油 F 、头痛 G 、头闷胀感 H 、正常 I 、以上都不是，或有补充（是什么，请 写上 10、颈、肩、背、双上肢、手的感觉： （ A 、颈、肩、背有绷紧的感觉 B 、酸 C 、肿 D 、麻 E 、