疑难病例讨论之腰椎间盘突出症.doc

第 PAGE 1 页 疑难病例讨论记录 科室：针推科 床号：加20 住院号时间： 2014 年 12 月 28 日 地点：针推科医师办公室 参加人员： XX副主任医师、XX主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师及全体实习医师 病例报告人： XX住院医师 主持人： XX副主任医师 讨论内容：关于“XXX”的病情初步诊断及治疗方案。 XX住院医师汇报病史：患者赵庆涛，男，29岁，主因：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月，加重3天，由门诊以腰椎间盘突出症收住入院。病史：患者1月前不慎扭伤腰部后出现腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，痛如针刺，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按等症状。查体：腰部活动受限，活动度（前屈65°，后伸15°，左右侧弯10°，左右旋转20°），双侧腰肌紧张，L3-L5棘间棘旁压痛，腰椎椎体无明显叩击痛，左下肢直腿抬高试验及加强试验：（±），屈颈试验阳性（±）。仰卧挺腹试验及加强试验：（+），跟臀试验、屈膝屈髋、双4字试验、骨盆分离和挤压试验（-）。疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为7分。舌质紫暗，脉弦紧。辅查：腰椎CT:L5-S1椎间盘右后缘凸出，硬膜囊、神经根受压。目前初步诊断：中医：腰痛（血瘀证）。西医：腰椎间盘突出症（急性期）。经予脊柱九宫穴电针疗法、推拿治疗、牵引、火罐对等症治疗后，患者已无明显腰骶部疼痛、痛如针刺、日轻夜重、腰部板硬、俯仰转侧困难、痛处拒按等症，但左侧臀部及左下肢放射痛仍较为明显，坐位时疼痛加重，坐15分钟左右，即出现左侧臀部疼痛伴左下肢放射痛症状。专科查体：腰椎居中，腰部活动尚可，活动度（前屈80°，后伸30°，左右侧弯30°，左右旋转30°），双侧腰肌软，L3-L5棘间棘旁无明显压痛，腰椎椎体无明显叩击痛，左侧臀部可触及条索状物，臀中肌内有明显压痛点，双下肢直腿抬高试验及加强试验：（-），屈颈试验阳性（-）。仰卧挺腹试验及加强试验：（-），跟臀试验、屈膝屈髋、双4字试验、骨盆分离和挤压试验（-）。双侧下肢肌力正常，双下肢不肿。疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为4分。 XX住院医师：臀中肌综合征诊断依靠局限于臀中肌内的压痛点或激痛点，无神经根性刺激症状，无真正的放射痛，直腿抬高试验局限于臀部痛，小腿的神经系检查阴性。本症应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征区别。前者已在诊断中提及；梨状肌综合征的压痛点较低，梨状肌牵拉试验阳性。至于臀上皮神经卡压综合征，两者不易区别，有人认为是一个病征。但严格说来应是两种俱存。臀上皮神经的末梢常自臀中肌表面的臀筋膜穿出至皮下脂肪中，穿出点易受卡压，虽产生相似的疼痛，但后者较浅在。 XX住院医师：臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜痛。臀中肌位于髂骨翼的外面，其前2/3肌束呈三角形，后1/3为羽翼状，向外下走行，至大转子上形成短腱止于大转子的外面及其后上角，为主要的髋关节外展肌，并参与外旋及后伸髋关节。该肌在人体站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干，特别在步行中的单足着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动，如弯腰、直立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易产生劳损，尤其当突然改变体位时，更易损伤。 XX住院医师：臀中肌综合征主要表现为臀部酸痛，深夜、晨起、活动之初皆感疼痛。劳累、冷、湿时重。疼痛半数可扩散至大腿外侧，少数可感小腿外侧不适，但无明确节段分布。有时可有同侧下肢惧冷、发凉、麻木或蚁走感。多数为慢性发病，约1/5可为急性发病。体检时直腿抬高可有臀部疼痛，多无典型放射痛，加强试验阴性。扪诊可发现臀中肌中的激痛点，或有痛性筋束。激痛点可一个或多个，可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点或痛性筋束可复制与平时相似的局部疼痛及下肢的扩散痛。臀中肌综合征可同时合并其他部位的肌筋膜痛。 XX住院医师：腰椎间盘突出症的CT表现：1.直接征象：①椎间盘后缘向椎管内局限性突出的软组织快影，形态不一，边缘规则或不规则；②突出的椎间盘可有大小，形态不一的钙化，须与椎体后缘的骨质增生相鉴别，一般钙化是孤立存在，与椎间盘相连；③椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，密度高于硬膜囊。2.间接征象：①硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失；②硬膜囊前缘或侧方及神经根受压征象；③椎间盘突出所致骨改变的CT表现：脱出的髓核周围反应性骨质硬化，形态不一，且不规则多位于椎体后部表面，这可能是由于髓核脱出刺激引起反应性增生或掀起骨膜至骨膜下出血，骨化所致。 XX住院医师：腰椎间盘突出症的MRI表现：突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形