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吞咽功能临床评估表 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 发病日期临床诊断： 影像学诊断： 主观资料（S）： 客观资料（O）： 患者主诉： 主要病史和体格检查概况： 既往言语语言病理治疗： 疼痛报告： 目前影响吞咽功能的药物使用情况： 无/有 症状的发生： 突然 逐渐：开始 接着症状： 进食固体差 ? 进食液体差 ? 疲劳时差 ? 口腔期出现症状 ? 导致体重减轻 ? 其他 意识水平： ?清醒 ?嗜睡 ?昏迷认知—语言情况：?需要进一步评估 ?不需评估 口腔/颜面检查 ： 呕吐反射： ?完整 ?减弱 ?缺失自主咳嗽 ： ?强烈 ?减弱 ?缺失咳嗽反应时间： ?马上 ?推迟 自主清嗓： ?强烈 ?减弱 ?缺失清嗓反应时间： ?马上 ?推迟 声音质量： ?沙哑 ?带呼吸音 ?湿润唇运动： ?不配合 既往疾病史： ? 慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题 胃食管反流性疾病 ? 哽噎感 短暂性脑缺血发作，脑血管意外 其他神经疾病 舌运动： ?配合?流涎 ?配合 ?流涎 a b c d e ?缩唇 a b c d e ?露齿 a b c d e ?鼓腮 a b c d e ?不配合 ?配合 ?伸舌 a b c d e ?舔上唇 a b c d e ?舔下唇 a b c d e ?舔左 a b c d e  ?舔右 a b c d e 认知障碍 手术史 化疗\放疗史 误吸\吸入性肺炎 气管套管存在或其他影响吞咽的情况 其他 ?配合 ?下垂 a b c d e ?咀嚼运动 a b c d e 软腭运动： ?不配合 ?配合 ?提升 a b c d e ?咽反射 a b c d e 语言： ?构音障碍 ?失语症 ?无异常 ?需进一步评估 进食检查： 进食场所： 进食体位：躯干位置 头部位置 食物选择：□冰块 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） □水（稀流质） 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） □浓流质 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） □糊状食物 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） □固体 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） □其他 无需检查/正常范围/损伤记录（请描述） 一口量（ml）： 食物放入口中位置： 吞咽姿势： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： □ 其它： 预后（选一项）： □很好 □好 □一般 □差影响因素： 计划（P）： □ 不能经口进食，改变营养方式； 不能经口进食，需进行进一步检查： 纤维电子喉镜吞咽检查（FEES） 改良的吞咽造影检查（MBSS） 不能经口进食，在 天内重复临床评估 能经口进食以下食物： □冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物 □ 需要进行吞咽治疗 次/周，持续 周，目标如下： 增加口腔吞咽的运动功能 增加病人吞咽过程中的气道保护功能 增加咽的功能 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 其它： 病人及其照顾者的教育： 根据治疗提供了建议与教育 其他： 误吸后咳嗽力量：口腔残留/ 误吸后咳嗽力量： 口腔残留/量： 食物反流： 评估日期： 咽部残留感： 吞咽后声音变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ 吞咽障碍的分级： □1 级 □2 级 □3 级 □4 级 评估（A）： 病人没有临床误吸的症状和体征 病人存在明确的临床误吸体征 病人存在（□严重 □中等 □轻微）的口腔期吞咽困难 病人存在（□严重 □中等 □轻微）的咽腔期吞咽困难