咳嗽、咳痰、咯血.ppt

咳嗽、咳痰、咯血;第一节 咳嗽; 咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到 （1）阻止吸入异物，对气道有保护作用； （2）有助于分泌物排出体外。 刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气 管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。 吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支 气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。 ; 咳嗽机理 咳嗽的受体存在于体内的许多部位如外耳道， 副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。 咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。 ;咳嗽与咳痰－－发生机制;咳嗽反射的解剖学;咳嗽的分类和原因;一、急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。 急性咳嗽表明患者可能有严重的威胁生命的疾病，例如肺炎（尤其是老年人）、充血性心衰、肺栓塞或吸入异物。 咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。;;;;;胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。 心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺水肿或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。 中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。;1、详细询问病史，包括咳嗽的特征 2、完整的体格检查； 3、对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要 的实验室检查。;询问病史 ;慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤;咳嗽病因诊断的第一步 注意病程、特征，时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间； 干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液； 有无咯血； 咳嗽减轻或加重的因素； 何种治疗可减轻咳嗽； ;咳嗽的性质 干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。 湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性支气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。;咳嗽出现的时间与规律： 发作性咳??：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管； 周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张症； 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等； 夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。 ;;咳嗽伴随症状： 发热：呼吸道或肺部炎症； 流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征( PND )； 呕吐：百日咳等； 多痰：支扩、肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘； 胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎； 体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等； 伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸； 喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物； 咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌； 烧心、返酸：胃食道返流。 ;咳嗽的程度： 轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻； 剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等； 长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状。;咳嗽的合并症： 剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛； 白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。 咳嗽时服药史： 追问服用 ACE 抑制剂的病史。; 查 体;胸片：咳嗽3周以上者应摄胸片； 鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查； 肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验； 胃食道返流：应作食道钡餐造影；或 24 小时的食道 pH 监测； 胸片异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，应作痰液常规检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。 ;慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症;急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管;胸主动脉瘤压迫支气管;支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系;支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞;左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。;支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。;支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。;支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。;右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。;严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。;急性肺栓塞造成远端肺梗