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女性婚前医学检查表
癫痫甲亢先天疾患
手术史：无有其他：现病史：无有
生殖系统检查：阴茎：正常异常
睾丸：正常异常
前列腺：正常异常
精液分析：精子密度：/ml
精子活动率：%
精子形态正常率：%
其他：
检查医师签名：
实验室及特殊检查
检验报告粘贴处检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚
③建议不宜生育④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：/婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名：/转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日
出具
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